Hipertiroidismo na infância

1. CASUÍSTICA
HIPERTIREOIDISMO NA INFÂNCIA.
A PROPÓSITO DE UM CASO
NUVARTE SETIAN 1
DORINA BARBIERI 2 GÍLSON QUARENTEI 3
GILDA D'AGOSTINO 4 DURVAL DAMIANI4
Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
1 Médico Chefe da Unidade de
Endocrinologia
2 Médico Chefe da Unidade de
Gastroenterologia
3 Médico Chefe da Unidade de
Nutrição
4 Assistente da Unidade de
Endocrinologia
Aceito para publicação em 30 de
setembro de 1978.
RESUMO
Apresenta-se o caso de um menino com 2 anos e 8 meses
de idade com quadro de hipertireoidismo associado à Tireoidi-
te de Hashimoto. Foram detectados níveis elevados de T3, T4,
LATS e anticorpo antitireoglobulina. Não houve elevação dos
níveis de TSH pelo teste com TRH. A criança apresentou sinais
e sintomas de hipertireoidismo que não foram interpretados
durante um ano. Destaca-se o fato de os sintomas gastrintesti-
nais e cardíacos terem sido tratados isoladamente sem que se
lembrasse ser o hipertireoidismo uma entidade capaz de agre-
dir múltiplos sistemas e aparelhos.
O hipertireoidismo é uma patologia de múltiplos sistemas
e reflete um estado metabóiico aumentado no qual a fisiopato-
logia resulta dos altos níveis de hormônios tireoidianos cir-
culantes6-7. No hipertireoidismo infantil, a doença de Graves
é a forma quase sempre diagnosticada. Clinicamente é carac-
terizada por hipertireoidismo, bocio e exoftalmo; laboratorial-
mente, pela presença de uma gamaglobulina sérica, o LATS ou
estimulador tireoidiano de ação prolongada: Trata-se de uma
7S-gamaglobulina (IgG) produzida pelos linfócitos dos pacientes
e com as propriedades de anticorpo antitireóide e de TSH 8.
A Doença de Graves na infância determina estímulo ao
crescimento e à maturação esquelética. É entidade rara no gru-
po pediátrico4 acometendo em menos de 5% os pacientes
abaixo dos 16 anos, e em apenas 1/5 destes foi descrito nos
primeiros cinco anos de vida. É cinco vezes mais freqüente na
menina. O início da doença pode ser rápido às vezes e insidioso
mais freqüentemente. Apesar de suas características clínicas
serem bem conhecidas, a doença é muitas vezes interpretada
erroneamente ou não é diagnosticada durante muito tempo,

2. pondo em risco a vida da criança. Os sintomas clímcos de
hipertireoidismo podem estar presentes até um ano antes do
diagnóstico ser firmado e até então são valorizados sintomas
isolados como alterações gastrintestinais, cardiovasculares,
hematológicas e outras.
O caso, apresentado a seguir, revela aspectos importantes
e raros desta patologia a começar pela pouca idade do pacien-
te, seu sexo e a importância dada durante um ano a alguns
sistemas como o gastrintestinal e o cardiovascular sem que o
diagnóstico de hipertireoidismo fosse sequer cogitado como
uma doença agressiva de múltiplos sistemas,
Apresentação do caso Paciente D.O.A.C., nascido em Santa Cruz na Bolívia, inter-
nado no Instituto da Criança com 2 anos e 8 meses, de sexo
masculino, branco. Anamnese — Desde os dois anos de idade
refere diarréia crônica, queda do estado geral, perda de peso,
dores abdominais, febre diária (37,5°C em média). Aos dois
anos e quatro meses foi internado com quadro pulmonar, fe-
bre e piora da diarréia. Diagnósticos feitos na ocasião: diarréia
crônica e bronquite obstrutiva. Aos 29 meses de idade, ainda
mantinha as queixas de diarréia (quatro a seis evacuações diá-
rias), febre diária (37,5°C), sede intensa, sudorese e apetite
exagerado. Nesta ocasião foi acrescentado o diagnóstico de
endocardite. Exame físico — Peso = 11.300 gramas; altura =
100 cm; perímetro cefálico = 47 cm; perímetro torácico = 48
cm; perímetro abdominal = 39 cm; pressão arterial = 12,5 X 6;
temperatura = 37°C; freqüência cardíaca = 120 batimentos
por minuto e respiratória = 20 movimentos por minuto. Note-
se sua alta estatura contrastando com sua desnutrição (fig. 1),
Estado geral regular, tecido celular subcutáneo escasso, dis-
creta hiperpigmentação de aréolas mamarias e dos genitais,
discreta cianose perioral, retração palpebral, exoftalmia. Pesco-
ço: frêmito palpável, tireóide aumentada de volume, lobo di-
reito = 4 x 2,5 cm, lobo esquerdo ^ 3,7 X 2 cm e istmo =
2 cm, bocio difuso, liso, macio e não nodular (fig. 2). Tórax:
freqüência cardíaca = 140 batimentos/min, sopro sistólico no
foco mitral. Exames laboratoriais — Hemoglobina = 13 g/100
mi (81%); leucocitos = 7.000/mm3 (bastonetes = 4%, seg-
mentados = 32%, eosinófilos = 1%, basófilos = zero, linfó-
citos = 60%, monócitos = 3%); hematócrito = 39%; glice-
mia = 53,5 mg/100 ml; colesterol = 130 mg%; cálcio no soro
9,6 mg%; fósforo no soro = 5,1 mg%; creatinina no soro =
0,4 mg/100 ml; cálcio urinario = 0,58 mg%; fósforo urinario
= 18,6 mg%; creatinina urinaria = 12 mg%; reabsorção tu-
bular de fósforo = 88%; fosfatase alcalina = 400; eletrofore-
se de proteínas: proteínas totais = 7,1 g%, albúmina = 3,37
g%, alfa-1 = 0,35 g%, alfa-2 = 0,71 g%, beta = 0,92
g%, gama = 1,74 g%; Imunoglobulinas no soro: IgG =
1.500 mg em 100 ml, IgA = 35 mg em 100 ml, IgM = 107 mg
em 100 ml; sedimento urinario = normal; glicosúria = nega-
tiva; cetonúria = negativa; uréia no soro = 32 mg/100 ml;
parasitológico de fezes = negativo; coprologia funcional: pH =
5,5, substâncias redutoras = 0,5 g%, proteínas = traços, mi-

3. croscopia = normal, componentes intestinais: celulose diges-
tível e não digestível + + , flora iodófila + + + , fibras mus-
culares bem digeridas +. Radiografia — trânsito intestinal e
enema opaco não revelaram anormalidades. Biopsia da mucosa
jejunal não revelou alterações histológicas. Complemento no
sangue = 256 U de complemento/ml. Prova de lactose: glice-
mias de jejum = 53,5; de 30 min = 71 e de 60 min = 71 mg%.
Prova de sacarose: glicemias de jejum = 66; de 30 min = 119
e de 60 min = 113 mg%. Prova da D-Xilose após ingestão de
2,5 g de D-Xilose: xilosemia de 15 min = 16,8; de 30 min =
26,2; de 60 min = 13,7 e de 120 min = 7,5 mg% (a D-xilose
foi ministrada por V.Ó. na dose de 0,5 g/kg considerando-se
normal a prova com resultado maior de 20 mg%); na urina a
D-Xilose foi eliminada na quantidade de 53,4 mg nas primeiras
5 horas da prova ou 2,1% da xilose ingerida. Radiografía de
tórax = área cardíaca aumentada + (atrio D +, ventrículo
D +) compatível com seqüela de miocardite, notando-se alar-
gamento de mediastino. Eletrocardiograma = sobercarga bl-
ventricular, ritmo sinusal, freqüência = 150 min. Idade óssea
= 3 anos e 6 meses mostrando algum grau de osteoporose
nas mãos. Ts = 42,5 mcg% (normal de 25,7 a 36,3); T4 = 22,3
mcg% (normal de 4,38 a 12,58); IT = 9,47 (normal de 1,32 a
3,90); Ts por radiòimunensaio = 800 ng/100 ml (normal de 90

4. a 180). Teste de TRH (120 mcg/m2 — I.V.) na hora zero = 6,5
micro U/ml (normal de O a 12) e aos 30 min = 8 micro U/ml
(normalmente aos 30 min observa-se um acréscimo de 10 a 30
sobre o basal). LATS = 619% (normal inferior 150% — mé-
todo radiobiológico). Captação de l131 pela tireóide após 2 horas
= 61,5% da dose e após 24 horas = 53%. Cintilograma da
região cervical = glândula aumentada (fig. 3). Anticorpo anti-
tireoglobulina antígeno Wellcome título = 1/740 (normal até
1/40). Testes de hemaglutinação para antígeno microssomal
tireoidiano = 1/102.400 (soro reativo mostrando inibição da
hemaglutinação a uma diluição de 1/100 ou maior, deve ser
considerado positivo). Evolução na enfermaria — Após 15 dias
de internação iniciou-se tratamento com metimazol e iodeto.
Após 22 dias de internação apresentou exantema maculopapu-
lar, manchas esbranquiçadas na mucosa oral consideradas co-
mo manchas de Koplick e foi feito o diagnóstico de sarampo.
Logo a seguir teve quadro broncopneumônico vindo a falecer.
Discussão Relata-se um caso de hipertireoidismo com algumas carac-
terísticas de grande importância (como a raridade de acometi-
mentó nesta faixa etária e sexo) e a evolução prolongada sem
diagnóstico correto, devido à importância maior dada à sinto-
mas isolados como diarréia e cardiopatia.
A denominação de Ts-toxicose tem sido dada aos pa-
cientes hipertireóideos com Tá sérico normal e Ts elevado9»
Portanto, tal denominação não se aplica ao nosso paciente que
apresentou Tá, Ts, LATS, anticorpos antitireóide e captação de
l131 aumentados. Também seu teste de TRH não mostrou res-
posta aos 30 minutos, o que é compatível com o diagnóstico
de hipertireoidismo. A tríade hipertireoidismo, bocio e exoftal-

5. mo é o que caracteriza a doença de Graves, patologia esta
quase sempre diagnosticada em casos de hipertireoidismo na
infância.
Para facilitar o diagnóstico de hipertireoidismo alguns auto-
res utilizam o índice de Wayne5 (tabela 1)
Outro aspecto de grande interesse neste caso foi a con-
comitância de achados laboratoriais próprios da doença de
Graves e da tireoidite de Hashimoto. Alguns pacientes com
evidências histológicas de tireoidite linfocitária crônica (Hashi-
moto) podem^apresentar manifestações clássicas da doença
de Graves, o que é coerente com a idéia de que ambos os
processos têm anormalidades imunológicas em comum. Con-
tudo, não se sabe se a ocorrência de ambas as doenças no
mesmo paciente, ao mesmo tempo, é algo mais do que sim-
ples coincidência. Para Fischer2-3, a presença de três dos seis
critérios, citados a seguir, diagnosticam a tireoidite de Hashi-
moto (tabela 2).
Ainda pelos critérios de Fisher2-3, impõem-se dois diag-
nósticos, o de Doença de Graves (pelos achados laboratoriais
referentes a Ts, T4, captação elevadas e a ausência de resposta
no teste de TRH) e o diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto
(pelos achados laboratoriais referentes a Tá, Ts, títulos de anti-
corpos elevados e ainda uma captação de 2 horas superior à
de 24 horas). Tal associação tem sido encontrada em algumas
publicações com o nome de Hashitoxicose ou Hashi-Graves *.

6. O tempo de evolução do hipertireoidismo associado com ti-
reoidite de Hashimoto varia de meses até anos e seu trata-
mento se faz à maneira da doença de Graves.
Apesar das notáveis características clínicas de hiperti-
reoidismo apresentadas por esta criança, o seu diagnóstico
não foi lembrado por quase um ano, valorizando-se durante a
evolução do processo o quadro gastrintestinal e cardiovascular.
Assim, sua irritabilidade foi considerada como distúrbio emo-
cional pelas suas internações devido a sua doença intestinal
e cardíaca; sua perda de peso, sua sudorese e taquicardia fo-
ram sempre atribuídas a processos infecciosos. Fato impor-
tante e esquecido durante todo o tempo foi a falta de correla-
ção entre a desnutrição (D-l na curva de peso) associada a
uma alta estatura (+ 2 s.d. na curva de altura) (fig. 4). Outro
fato importante é que o apetite da criança era muito bom e
apenas durante as internações se tornava anorético, Sua ente-

7. rocolite também foi mal caracterizada uma vez que, na verda-
de, durante a internação no Instituto da Criança, não se regis-
traram fezes líquidas ou com restos alimentares (veja copro-
logia funcional): o que havia era uma polidefecação, fato regis-
trado quase sempre no hipertireoidismo. Seu quadro cardíaco
surgiu como conseqüência de seu hipermetabolismo e não co-
mo conseqüência de um processo infeccioso com endocardite,
como se diagnosticou em uma de suas Internações,
Neste paciente, o comportamento hiperativo próprio des-
tas crianças não estava presente durante sua internação no
Instituto da Criança e este fato foi interpretado como sendo
devido ao hipertireoidismo grave e prolongado que provocou
quadro nutricional inadequado e um final de caquexia e estado
de exaustão. Este mesmo estado levou a uma evolução tor
mentosa de sarampo com quadro broncopneumônico grave.
De posse dos valores elevados de Ta e Í4 iniciou-se o tra-
tamento com Metimazol e iodo, e sete dias após» sem termos
conseguido nenhuma melhora do quadro» a criança iniciou qua-
dro febril com temperatura elevada e a seguir exantema ma-
culopapular, manchas de Koplick, broncopneumonia e no 14,'
dia veio a falecer,
Este foi o curso de um hipertireoidismo grave, não trata
do, com história de cerca de um ano, Chama-se a atenção para
a lembrança de tal diagnóstico toda vez que um quadro gás-
trintestinal e/ou cardíaco não encontrar suporte diagnóstico
nos dados de laboratório, numa criança emagrecida, com bom
apetite e crescendo além da média, apesar de seu aparente
estado de desnutrição,
SUMMARY
Hyperthyroidism in childhood. Report of a case.
A 2 and 8/12-year-old boy with hyperthyroidism associated
with the Halshlmoto's thyroiditis is presented. Serum consen-
tration of T3, T4, LATS, and circulating titer of antibody to thy-
roglobulin, were extremely elevated and the TSH levels were
not increased by TRH. The child had signs and symptoms of
hyperthyroidism whose were not adequately interpreted during
one year. The case is of great interest since symptoms like
diarrhea and cardiac manifestations were treated as isolated
diseases.

8. Endereço para correspondência —
Instituto da Criança
Hospital das Clínicas
Av. Dr. .Enéias de Carvalho Aguiar s/n
São Paulo — SP — CEP = 05403
Brasli
REFERÊNCIAS
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hyperthyroidims. In VOLPÉ, R.f ed. — Thyrotoxicosís. Clin, Endocrinol. Metab.
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Part. I. J. Pediat. 82:1, 1973.
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VOLPÉ, R., ed. — Thyrotoxicosis. Clin. Endocrinol. Metab. 7:3, 1978.
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child. Amer. J. Dis. Child. 732:374, 1978.
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