Hipertonia y espasticidad

1. LA ESPASTICIDAD

2. La espasticidad constituye uno de los síntomas del síndrome de la motoneurona superior. La misma puede afectar la movilidad del paciente y comprometer su confort, su cuidado y su propia imagen corporal. INTRODUCCIÓN

3. Desde Lance en 1980, la espasticidad se define como una hiperactividad del arco reflejo miotático originando un aumento velocidad dependiente del reflejo tónico de estiramiento con una exageración de los reflejos osteotendinosos . La espasticidad se asocia a una liberación de los reflejos con punto de partida cutaneomusculares como el signo de Babinski INTRODUCCIÓN

4. La espasticidad es un síntoma que sólo se puede comprobar en el examen clínico . Es la consecuencia de una lesión del haz piramidal sea cual sea la topografía ( córtex cerebral , cápsula interna , tronco cerebral o médula espinal ). Forma parte de los elementos del síndrome piramidal al que se asocian la parálisis y una pérdida en la selectividad del movimiento ( sincinesias ). Entre estos tres elementos , la espasticidad es responsable sólo de una parte de la molestia funcional ligada a la lesión de las vías descendentes . Pero es el único de estos síntomas sensible a las terapéuticas . INTRODUCCIÓN

5. La fisiopatología de la espasticidad no es unívoca . Se han considerado tres mecanismos para explicar la espasticidad : modificaciones de las propiedades mecánicas de los músculos , reorganización sináptica segmentaria y liberación de las vías segmentarias . INTRODUCCIÓN

6. Normalmente, los músculos en reposo no están totalmente flácidos, pues mantienen un grado de tensión o contracción basal. Ese mínimo grado de tensión que mantiene el músculo relajado y sin una orden de movimiento, es el tono muscular.   El tono muscular patológicamente disminuido se denomina hipotonía muscular. Al tono muscular patológicamente aumentado se lo conoce como hipertonía muscular. El tipo particular de hipertonía que se genera por daño del cerebro, tronco cerebral, o médula espinal , se llama ESPASTICIDAD.

7. En algunos casos los pacientes tienen fuertes contracciones por mínimos estímulos llamadas espasmos musculares , las cuales son muy dolorosas. Luego de una lesión cerebral o medular sobre la vía motora piramidal, los reflejos y el tono muscular que habían quedado abolidos en el instante del shock de la lesión, se recuperan y exageran, dando hiperreflexia e hipertonía (espasticidad).

8. La vía motora piramidal conecta la orden de movimiento que parte de nuestro cerebro, con los músculos. Los movimientos voluntarios son posibles por esta vía. Sin vía motora piramidal no hay movilidad voluntaria –parálisis-, y con daño parcial de la vía hay debilidad –paresia-. Lo paradójico es que junto a la ausencia o debilidad -parálisis o paresia- de los movimientos voluntarios; el tono muscular y los reflejos –actividades motoras involuntarias-, se incrementan notablemente.

9. DISTRIBUCION. A menudo, la espasticidad es más importante sobre los extensores de los miembros inferiores y los flexores de los miembros superiores . Los músculos más a menudo afectados en el miembro superior son el pectoral mayor, los flexores del antebrazo sobre el brazo ( bíceps , braquial anterior y supinador largo), los flexores de la muñeca y de los dedos ( palmares , flexores largos propios y comunes ).

10. DISTRIBUCION. En el miembro inferior, los extensores son, con mayor frecuencia , espásticos ( cuádriceps , tríceps sural , tibial posterior) . Sin embargo, los flexores de los dedos del pie son más a menudo espásticos que los extensores . También se puede ver una espasticidad importante sobre los isquiotibiales .

11. Los efectos adversos de la espasticidad son: • Estiramiento limitado del músculo en actividades diarias • Inhibición de movimiento • Inhibición del crecimiento longitudinal del músculo • Inhibición de la síntesis de la proteína en las células del músculo • Desarrollo de deformidades del músculo y articulaciones.

12. VIAS

13. Síntomas positivos y negativos De acuerdo a Lancet, las cuatro características distintivas del síndrome de motoneurona superior son: aumento del reflejo de estiramiento liberación de los reflejos osteotendinosos pérdida de destreza y debilidad. SÍNDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR

14. Síntomas positivos Espasticidad • tono del músculo aumentado • tirones del tendón exagerados • reflejo de estiramiento se extiende a extensores • descargas repetitivas del reflejo de estiramiento;clonus • respuesta de babinski

15. EVALUACIÓN DE LA ESPASTICIDAD I. Escalas de intensidad de tono Escala de Ashworth Escala ordinal de intensidad de tono de 0 a 4 que ha demostrado ser fiable sólo en el codo; el paciente y la variabilidad de condiciones de prueba contribuyen a la poca fiabilidad. La Escala de Ashworth modificada, descrita por Bohannon y Smith, se desarrolló para definir más precisamente el nivel más bajo de la escala, haciéndolo más discreto, con el agregado del grado “1+.”

16. Escala de Graduación de Oswestry Escala ordinal que mide el estadío y distribución de tono, la calidad de movimientos aislados. La función se evalúa por un grado generalizado de movimiento, ya sea útil o inútil. También intenta considerar la influencia de postura, los reflejos descendentes del tronco cerebral y espinales en el tono.

17. TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento No se pueden realizar decisiones con respecto al tratamiento sin considerar cúales son los objetivos del mismo, y estos deben ser perfectamente trazados antes de iniciarlo. La misma presencia de espasticidad no es suficiente para justificar la iniciaciòn de un tratamiento, ya que solamente la espasticidad ha de ser tratada, si interfiere con alguno de los niveles de funcionamiento, posición, cuidado o confort del paciente, y si pensamos seriamente que el tratamiento va a mejorar esta interferencia

18. Algorítmo de tratamiento El paciente presenta con espasticidad como resultado de ACV, injuria cerebral, traumatismo craneano, esclerosis múltiple, o neurodegeneración Objetivos del Paciente y del Cuidador Identificar las metas del paciente y del cuidador Objetivos funcionales: Mejorar la marcha,higiene,AVDs,alivio de dolor, facilidad de cuidado, y disminuir la frecuencia y dolor del espasmo. Iniciar un programa exhaustivo de manejo de espasticidad que incluya: Estabilización médica Eliminación de estímulos nocivos Terapias físicas & ocupacionales Medicaciones orales Inyecciones de toxina de botulismo tipo A (BTX-A) Baclofen intratecal Inyecciones de fenol Cirugía Otros

19. TONO NORMAL Resistencia adaptable al movimiento pasivo. Ajustes posturales inmediatos adecuados y adecuado control anti-gravitatorio.

20. ALTERACIONES DEL TONO Disminuci ó n del tono: HIPOTONIA Aumento del Tono: HIPERTON Í A: ESPASTICIDAD/RIGIDEZ

21. HIPOTONÍA Reducción en la resistencia del musculo al movimiento pasivo. Puede presentarse como primera fase de otras alteraciones.

22. INTENSIDAD: Intensa: Incapacidad de resistir la gravedad. No hay resistencia al movimiento pasivo Excesiva amplitud del movimiento (hipermovilidad aticular) Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

23. Moderada Mayor compromiso axial y proximal Incapacidad de mantener posturas por tiempo prolongado. Leve Retraso en el inicio del movimiento antigravitatorio. Reducción en la velocidad de los ajustes posturales Puede haber hipermovilidad de algunas articulaciones Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

24. HIPERTONÍA: Aumento (velocidad-dependiente) de resistencia al movimiento pasivo con reflejos tendinosos exagerados (hiperreflexia) debido a una hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento. RIGIDEZ vs ESPASTICIDAD

25. Rigidez muscular : Hiperton í a muscular uniforme en todo el recorrido en “ tubo de plomo ” . Reflejos tendinosos normales. Parkinson. Espasticidad : Hiperton í a en “ navaja ” , con intervalo libre inicial, fase de resistencia y desaparici ó n de la resistencia pasado un punto. Los reflejos tendinosos est á n aumentados. Par á lisis cerebral, ACV, Trauma raquimedular.

26. INTENSIDAD Intensa: Limitaciones en arcos de movilidad articular Patrones estereotipados de movimiento con limitación de la amplitud de movimiento activo. Dificultad para moverse en contra de la gravedad Puede conducir a deformidades. Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

27. Moderada Limita la velocidad y coordinación de los patrones de movimiento. Limitación de movilidad de algunas articulaciones. Leve Retraso en los ajustes posturales, movimientos lentos y poco coordinados Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

28. Escala de Ashworth

29. GRACIAS

30. BIBLIOGRAFÍA Ashworth B: Preliminary trial of carisprodol in multiple sclerosis [Ensayo preliminar de carisprodol en la esclerosis múltiple]. Practitioner 1964; 192: 540-542. Albright AL, Barron WB, Fasick MP, Polinko P, Janosky J. Continuous intrathecal baclofen infusion for spasticity of cerebral origin. JAMA 1 9 9 3 ; 2 7 0 : 2 4 7 5 - 2 4 7 7