Hipoparatiroidismo

EL HIPOPARATIROIDISMO , ES CONSIDERADO COMO UNA ENFERMEDAD HUÉRFANA ,SU PRINCIPAL CAUSA ES LA YATROGENIA QUE SE INSTALA LUEGO DE UNA CIRUGIA DEL TIROIDES ( CÁNCER O BOCIO GIGANTES ) FASCINANTE ES SU DIAGNOSTICO Y SU SEGUIMIENTO DE POR VIDA

1. HIPOPARATIROIDISMO Dr.Luis More Saldaña [email protected] Dr Luis More Saldaña

2. OBJETIVOS . Los objetivos de este programa son para evaluar las opciones de tratamiento actuales y emergentes para los pacientes con hipoparatiroidismo, A plicar los últimos avances en el tratamiento de hipoparatiroidismo a la práctica clínica . , Esbozar un plan de tratamiento multidisciplinario para pacientes con hipoparatiroidismo.

3. HIPOPARATIROIDISMO : INTRODUCCION La hormona paratiroidea (PTH) es una hormona que regula el calcio sérico (junto con la vitamina D) a través de efectos directos sobre los huesos y los riñones y efectos indirectos sobre el tracto gastrointestinal.  El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay destrucción de las glándulas paratiroides (autoinmunes, quirúrgicas), desarrollo anormal de la glándula paratiroides, regulación alterada de la producción de PTH o acción alterada de la PTH Cuando la secreción de PTH es insuficiente, se desarrolla hipocalcemia y la cronicidad determinan las manifestaciones clínicas. Hipoparatiroidismo y seudohipoparatiroidismo: etiología, características de laboratorio y complicaciones.Lopes MP, Kliemann BS, Bini IB, Kulchetscki R, Borsani V, Savi L, Borba VZ, Moreira CA Arch Endocrinol Metab. 2016; 60 (6): 532. Epub 2016 24 de noviembre

4. HIPOPARATIROIDISMO : INTRODUCCION .- Es un desorden caracterizado por hipocalcemia y bajo o ausente hormona paratiroidea , asimismo , una alteracion del la remodelacion osea anormal . .- ETIOLOGIA .- 75 % POST QUIRURGICA .- 25 % MEDICA .- Enfermedad autoinmune .- Enfermedades geneticas .- Infiltracion de las glandulas paratiroideas .- Radiacion .- Hipomagnesemia * como unica causa reversible ) .- Esta clasificada como una enfermedad Huerfana.

5. Epidemiología Su prevalencia estimada es de 37 por 100,000 personas-año. En Dinamarca, se estima en 22 por cada 100.000 años-persona.  Powers et al encontró que el 74% de los pacientes tienen 45 años o más.  El 75% de los casos de hipoparatiroidismo son en mujeres y el 25% en hombres.  De manera Cipriani et al encontraron que la tasa de hospitalizaciones por hipoparatiroidismo en mujeres y hombres era del 72,2% y del 27,8%, respectivamente. Clarke BL, Brown EM, Collins MT, et al. Epidemiología y diagnóstico del hipoparatiroidismo.  J Clin Endocrinol Metab  . 2016, 101 de junio (6): 2284-99.  [Medline]  .

6. HIPOPARATIRODISMO POSQUIRURGICO P uede ocurrir después de una cirugía de tiroides, paratiroides o cuello radical para el cáncer de cabeza y cuello, y puede ser transitorio, con recuperación en días, semanas o meses; permanente; o incluso intermitente.  .- H ipoparatiroidismo transitorio ocurrió en hasta el 20 por ciento de los pacientes después de la cirugía por cáncer de tiroides. .- E l hipoparatiroidismo permanente ocurre en el 0,8 al 3,0 %de los pacientes después de la tiroidectomía total. Tiroidectomía completa versus tiroidectomía total: ¿hay alguna diferencia en las tasas de complicaciones? Un análisis de 350 pacientes.Rafferty MA, Goldstein DP, Rotstein L, Asa SL, Panzarella T, Gullane P, Gilbert RW, Brown DH, Irish JC   J Am Coll Surg. 2007; 205 (4): 602.

7. HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE L a destrucción mediada por el sistema inmune de las glándulas paratiroides generalmente produce hipoparatiroidismo permanente , que suel aparecer desde los 10 años de edad El hipoparatiroidismo permanente es parte del síndrome de poliendocrinopatía-candidiasis-distrofia ectodérmica autoinmune, también conocido como síndrome autoinmune poliglandular tipo 1 (PAS 1).( Sindorme HAM ) Es el resultado de mutaciones en el gen regulador autoinmune (  AIRE  ). El hipoparatiroidismo generalmente aparece durante la infancia o la adolescencia.   Sin embargo, el hipoparatiroidismo resultante de la activación de anticuerpos contra el receptor sensor de calcio (CaSR) puede remitir espontáneamente.  Supresión intersticial de 10p y comunicación interauricular en el síndrome de DiGeorge 2.Yatsenko SA, Yatsenko AN, Szigeti K, Craigen WJ, Stankiewicz P, Cheung SW, Lupski JR   Clin Genet. 2004; 66 (2): 128.  

8. CAUSAS DE HIPAPARATIROIDISMO

9. Causas relacionadas con la sobrecarga de metales (deficiencia de iones) La hemocromatosis y la talasemia, ambas asociadas con sobrecarga de hierro, pueden provocar hipoparatiroidismo primario. La enfermedad de Wilson, con sobrecarga de cobre, también puede causar hipoparatiroidismo primario. Se ha demostrado que la hipermagnesemia disminuye la liberación de PTH. La corrección de la hipermagnesemia conduce a la corrección del hipoparatiroidismo primario.La hipomagnesemia causa hipoparatiroidismo primario funcional y reversible. El depósito de aluminio en la paratiroides puede dar hipoparatiroidismo en ERT en hemodialisis.

10. El signo de Trousseau es la inducción del espasmo carpiano mediante el inflado de un esfigmomanómetro por encima de la presión arterial sistólica durante tres minutos. Puede estar presente en pacientes con irritabilidad neuromuscular debido a hipocalcemia aguda. 

11. El signo de Chvostek es la contracción de los músculos faciales ipsilaterales provocados al tocar el nervio facial justo antes del oído. La respuesta varía desde la contracción del labio hasta el espasmo de todos los músculos faciales y depende de la gravedad de la hipocalcemia.

12. HALLAZGOS DE LABORATORIO El principal hallazgo bioquímico del hipoparatiroidismo es: 1.- Hipocalcemia 2.- Hormona paratiroidea intacta ( PTH ) baja concentracion o inapropiadamente normal ( para el grado de la hipocalcemia ) 3.- Nivelelevado de fósforo sérico 4.- Vitamina D ( Hidroxivitamina D ( 25 ( OH ) ) normal 5.- Vitamina D ( Hidroxivitamina D 1,25 D ) normal o baja ( capacidad reducidsa de la PTH a nivel renal ) 6.- Magnesio y creatinina normal . 7.- Excrecion urinaria de calcio es elevada en Hipoparatirodismo . (perdida del efecto estimulante de la reabsorcion de calcio tubular renal) . 8.- Excrecion renal de fosforo reducida. Parestesias y tetania inducidas por hiperventilación voluntaria. Aumento de la excitabilidad de los axones cutáneos y motores humanos.Macefield G, Burke D Cerebro. 1991; 114 (Pt 1B): 527.

13. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El hipoparatiroidismo puede estar asociado con un espectro de manifestaciones clínicas, que van desde pocos síntomas, si es que los hay, si la hipocalcemia es leve, hasta convulsiones potencialmente mortales, insuficiencia cardíaca refractaria o laringoespasmo si es grave.  Además de la gravedad, la tasa de desarrollo de hipocalcemia y cronicidad determinan las manifestaciones clínicas 

14. HIPOPARATIROIDISMO : SINTOMAS DEBIDO A LA HIPOCALCEMIA Y IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR .- CLAMBRES MUCULARES .- PARESTESIAS .- SIGNOS DE CHVOSTEK Y TROUSSEAUS .- ARRITMIAS CARDIACAS .- LARINGOESPASMO ` .-CONVULSIONES

15. HIPOPARATIROIDISMO : COMPLICACIONES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO INCLUYEN .- Calsificaciones extraesquelitas .- Cataratas .- Calcificaciones de los ganglios basales .-- Complicaciones renales .- Hipercalciurea .- Nefrocalcinosis o calculos renales .- Confusion cerebral y alteraciones neurocognitivas .- Reduce la calidad de vida .- Disminuye el metabolismo oseo .- Incrementa los desordenes spiquiatricos y infecciones

16. CASO CLINICO Una mujer de 47 años de edad con carcinoma papilar de tiroides con metástasis ganglionares se presenta para la cirugía. Este es el tipo de paciente que se nos refiere normalmente . Se recomienda una tiroidectomía total con disección cervical central, de los ganglios linfáticos en el nivel 6, que es el compartimento alrededor de la tiroides. Esto plantea un mayor riesgo para las paratiroides, el suministro de sangre de las paratiroides inferiores esta alrededor de este tejido ganglionar . Yano Y, Masaki C, Sugino K, et al. Serum intact parathyroid hormone level after total thyroidectomy or total thyroidectomy plus lymph node dissection for thyroid nodules: report from 296 surgical cases. Int J Endocrinol Metab. 2012;10:594-598. 

17. CASO CLINICO : CUIDADOS POST CIRUGIA CUIDADOS POST CIRUGIA ( PUEDE VARIAR EN CADA INSTITUCION ) .- Se sabe los niveles normales de la PTH : 10 a 55 pg/ ml .- Algoritmo sugerido dependiente de los niveles de PTH : .- Si PHT esta > 20 pg /ml no se hace nada .- Si PTH esta > 10 pg/ml pero < de 20 pg/ml hay que evaluar el calcio ionico en la noche del dia de la cirugia y repetir el calcio ionico a las 8 am, como tambien medir la albumina conjuntamente. .- Si la PTH esta < 10 pg/ml : hay que dar u n tratamiento agrecido de Calcio incluso comenzar con vitamina D , con chequeo del calcio ionico en la noche de la cirugia y sus niveles sericos a las 8 am .

18. CASO CLINICO : SEGUIMIENTO POST ALTA El paciente se va a la casa despues de la cirugia con suplemento de calcio En la cita de seguimiento se debe evaluar : Evaluacion de Laboratorio : PTH , Calcio total , Calcio ionico ,Magnesio , Fosforo serico ,Albumina Si observamos que la funcion de la paratiroides no se ha recuperado , el paciente continua con suplementacion de calcio y se cita a las 12 semanas . Si en el seguimiento la funcion de la paratiroides no se ha recuperado se transfiere a un endocrinologo.

19. HIPOPARATIROIDISMO POST CIRUGIA .- Los pacientes post cirugia del 20 al 30 % puede experimentar un Hipoparatirodismo transitorio despues e la tiroidectomia el cual puede durar entre 3 a 6 meses . .- Solamente del 1 al 3 % queda con Hipoparatiroidismo permanente .- La posibilidad de establecer luego de una cirugia ( tiroidectomia total ) un Hipoparatiroidismo permanente se eleva cuando es una cirugia de reintervencion.

20. Para convertir el calcio sérico en mmol / L, dividir entre 4. Para convertir el fósforo sérico en mmol / L, dividir entre 3.1. Ca: calcio; IV: intravenoso; Mg: magnesio; P: fósforo MANEJO EN ADULTOS CON HIPOCALCEMIA DESPUES DE LA CIRUGIA DEL TIROIDES

21. OBJETICOS DEL TRATAMIENTO DISMINUIR LOS SINTOMAS DEL HIPOPARATIRODISMO MANTENER LOS NIVELES DE CALCIO SERICO EN RANGOS NORMALES BAJOS ENTRE 8 A 8,5 MG /DL ( 2,0 a 2,1 mmol/l ) MANTENERER LOS NIVELES SERICOS DEL FOSFORO SERICO EN NIVELES NORMALES ALTO EVITAR LA HIPERCALCIURIA EVITAR LA PRODUCCION DE FOSFATO DE CALCIO ELEVADO 6 CORREGIR LA HIPOMAGNESIA

22. TRATAMIENTO Monitoreo y efectos adversos   :  Inicialmente se requiere: 1.- Monitoreo de calcio en orina y suero 2.- F osforo sérico. Monitorizar hasta que se alcance una concentración estable de calcio en suero (en el extremo inferior del rango normal) ,posteriormente, el monitoreo a intervalos de tres a seis meses es suficiente. Evitar la hipercalcemia y la hipercalciuria que puede llevar a IRC,l a hipercalciuria es el primer signo de toxicidad y puede desarrollarse en ausencia de hipercalcemia Efecto del tratamiento con vitamina D en pacientes hipoparatiroideos: un estudio sobre la homeostasis de calcio, fosfato y magnesio.AUMortensen L, Hyldstrup L, Charles P   Eur J Endocrinol. 1997; 136 (1): 52.

23. Prevención de la hipercalciuria   :   Una de la consecuencia de la PTH baja en esta enfermedad es la disminucion del efecto en la reabsorcion del calcio a nivel tubular renal , desarollando un aumento de la excrecion urinaria del calcio en la orina . Por lo tanto, corregir completamente la hipocalcemia puede conducir a hipercalciuria, que puede producir nefrolitiasis, nefrocalcinosis y posible enfermedad renal crónica Para prevenir estas complicaciones, la excreción urinaria de calcio debe medirse periódicamente y la dosis de calcio y vitamina D debe reducirse si es elevada (≥300 mg [7.5 mmol] en 24 horas). El tratamiento inicial es reducir la dosis de calcio y vitamina D , algunos necesitan uso de hidroclorotiazida (p. Ej.,  Hidroclorotiazida  , 12.5 a 50 mg diarios o dos veces al día), con o sin restricción de sodio en la dieta. Tratamiento de pacientes hipoparatiroideos con clortalidona.Porter RH, Cox BG, Heaney D, Hostetter TH, Stinebaugh BJ, Suki WN   N Engl J Med. 1978; 298 (11): 577

24. TERAPIA DE SEGUNDA LINEA    E l reemplazo de la hormona faltante, es decir, PTH 1-84, es una intervención potencialmente atractiva ,pero no es la terapia inicial. La adición de PTH humana recombinante 1-84 ( rhPTH [1-84], Natpara) es una opción para aquellos que no pueden mantener niveles estables de calcio en suero y orina con suplementos de calcio y vitamina D. L a PTH 1-84 mantiene los niveles de calcio en suero al tiempo que reduce la necesidad de grandes dosis de calcio y vitamina D .pero existe la incertidumbre sobre la seguridad a largo plazo (relacionado con sus efectos esqueléticos, particularmente en niños en crecimiento que pueden estar en mayor riesgo de osteosarcoma Hormona paratiroidea humana sintética 1-34 vs calcitriol y calcio en el tratamiento del hipoparatiroidismo.Winer KK, Yanovski JA, Cutler GB Jr   JAMA 1996; 276 (8): 631

25. HALLAZGO DEL ESTUDIO REPLACE .- ESTUDIO RANDOMIZADO A DOBLE CIEGO QUE EVALUO LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA PTH ( 1- 84 ) (rhPTH [1-84], Natpara) ADMINISTRADA DIARIAMENTE VERSUS PLACEBO .- RESULTADOS : .- CAMBIOS EN LOS REQUERIMIENTOS EN LOS SUPLEMENTOS .- EN 52 % DECRECIO LA DOSIS DE SUPLENTO DE CLACIO DIARIO .- 78 % DECRECIO LA DOSIS DEL SUPLENTO DE VITAMINA D DIARIO .- LOS NIVELS DE CALCIO SERICO SE MANTUVIERON AUN CON LA DISMINUCION DE SUS REQUERIMIENTOS .-RESULTADOS DEL GRUPO DE LA PTH ( 1 -84 ) A LAS 24 SEMANAS .- NIVELES SERICOS DE FOSFORO DECRECIO POR 0.05 MMOL/L ( P = 0.00098 ) .- LA PRODUCCION MEDIA DE FOSFATO DE CALCIO DISMINUYO DE 3,2 A 2,8 MMOL/L ( P <0.001 ) .- LOS HALLAZGOS EN LAEXCRECION DE CALCIO EN LA ORINA :NO SE ENCONTRO DIFERENCIA CON EL PLACEBO. Mannstadt M, et al.Lancet Diebetes Endocrinol.2013 ¿1:275 – 283 .

26. POTENCIALES VENTAJAS DE LA HORMONA PARATIROIDEA .- REDUCCION DE LA CANTIDAD DE REQUIMIENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D DIARIA .- REDUCCION DEL LA EXCRECION DE CALCIO EN ORINA .- MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA .- REDUCCION DE LAS CALFICIONES EN TEJIDOS ECTOPICOS DEL SISTEMA . .- MEJORAR LA DINAMICA ANORMAL DE METABOLISMO OSEO . Cusano N,et al.J Clin Endocrinol Metab .2013 ¿98: 137 - 144

27. SEGURIDAD DE LA HORMONA PARATIROIDEA HIPERCALCEMIA : .- NO EPISODIOS EN PACIENTES TOMANDO PTH ( 1-84 ) POR MAS DE TRES AÑOS .- SE ENCONTRO 11 EPISODIOS OCURRIDOS EN 8 PACIENTES DESPUES DE LOS 4 AÑOS DE PTH (1-84 ) DE TRATAMIENTO. OSTEOSARCOMA : ,- SE ENCONTRO UNA ELEVACION DE SU INCIDENCIA EN RATA QUE TOMABAN GRANDES DOSIS Y POR PERIODOS LARGOS DE TIEMPO .- NO SE ENCONTRO ELEVACION DE LA INCIDENCIA EN PACIENTE QUE RECIBIAN PTH ( 1-34 ) Y PTH ( (1-84 ) EN HUMANOS .- PESE A ESTAS CARACTERISTICAS LLEVA UNA ADVERTENCIA EN CAJA NEGRA DE LA PTH ( 1-84 ) A.WINER KK,ET AL.J CLIN ENDOCRINOL 2008 , 93:3389-3395 .b. Cusano NE , et al .J clin Endocrinol Metab . 2013,98: 137 -144