Hipoparatiroidismo.pptx

El Hipoparatiroidismo post cirugía del tiroides los vemos estos tiempos con menor frecuencia con la destreza de los cirujanos, Gad dio más adiestrados , siendo la causa autoinmune mas prevalente ,aquí plasmo uno alcances en su diagnóstico precoz y tratamiento apropiado .

1. HIPOPARATIROIDISMO: Diagnóstico y tratamiento Luis More Saldaña MD Profesor de Medicina Universidad San Martin de Porres Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Clínica San Felipe Consultorios El Golf Endocrinólogo Nacional Oncosalud Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

2. Introducción La hormona paratiroidea (PTH) regula el calcio sérico (junto con la vitamina D) a través de efectos directos en el huesos y los riñones y efectos indirectos en el tracto gastrointestinal. El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay destrucción de las glándulas paratiroides (autoinmune, quirúrgica), desarrollo anormal de la glándula paratiroidea, regulación alterada de la producción de PTH o alteración de la acción de la PTH .   Cuando la PTH es insuficiente se desarrolla hipocalcemia. La hipocalcemia debida al hipoparatiroidismo puede estar asociada con un espectro de manifestaciones clínicas, desde cuadros asintomaticos ,convulsiones , insuficiencia cardiaca refractaria y laringo espasmo grave .. Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo: etiología, características de laboratorio y complicaciones.oro Lopes MP, Kliemann BS, Bini IB, Kulchetscki R, Borsani V, Savi L, Borba VZ, Moreira CA  ASÍ QUE Arch Endocrinol Metab. 2016;60(6):532. Epub 2016 24 de noviembre.  

3. ETIOLOGÍA El hipoparatiroidismo adquirido es más a menudo el más frecuente que puede ser resultado de un daño postquirúrgico o autoinmune a las glándulas paratiroides . En los adultos, la causa más común es la cirugía. En un análisis retrospectivo de una unidad de metabolismo del Brasil más del 80 por ciento de los casos de hipoparatiroidismo adquirido fueron postquirúrgicos, mientras que menos del 20 por ciento eran autoinmunes. Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism: etiology, laboratory features and complications. Lopes MP, Kliemann BS, Bini IB, Kulchetscki R, Borsani V, Savi L, Borba VZ, Moreira CA   Arch Endocrinol Metab. 2016;60(6):532. Epub 2016 Nov 24.  

4. Hipoparatirodismo postquirúrgico Sue le ocurrir después de la cirugía de tiroides, paratiroides o radical del cuello para el cáncer de cabeza y cuello, y puede ser transitorio, con recuperación en días, semanas o meses; permanente; o incluso intermitente. H ipoparatiroidismo transitorio ocurre hasta 20 % después de la cirugía ,sobre todo de cáncer del tiroides H ipoparatiroidismo permanente en el 0,8 al 3,0 por ciento de los pacientes después de la tiroidectomía total,sobre todo cuando el bocio es extenso. Tiroidectomía completa versus tiroidtomía total: ¿hay alguna diferencia en las tasas de complicaciones? Un análisis de 350 pacientes.oro Rafferty MA, Goldstein DP, Rotstein L, Asa SL, Panzarella T, Gullane P, Gilbert RW, Brown DH, Irish JC  ASÍ QUE J Am Coll Surg. 2007;205(4):602.  

5. Hipoparatirodismo autoinmune L a destrucción autoinmune de las glándulas paratiroides generalmente resulta en hipoparatiroidismo permanente. El hipoparatiroidismo permanente es parte del síndrome de poliendocrinopatía autoinmune poliglandular tipo 1 (PAS 1) y generalmente aparece durante la infancia o adolecencia . Se han notificado anticuerpos activadores contra el receptor de detección de calcio (CaSR) en hipoparatiroidismo adquirido aislado y en pacientes con hipoparatiroidismo asociado con síndrome autoinmune poliglandular . Inmunotintería reducida para el receptor extracelular sensible a Ca2+ en el hiperparatiroidismo secundario primario y urémico.oro Kifor O, Moore FD Jr, Wang P, Goldstein M, Vassilev P, Kifor I, Hebert SC, Brown EM  ASÍ QUE J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(4):1598.  

6. HIPOPARATIROIDISMO:Trastornos genéticos S e observan en bebés y niños debido a defectos asociados con el desarrollo anormal de la paratiroidea, incluyendo hipoparatiroidismo aislado, hipoparatiroidismo con anomalías multisistémicas congénitas, hipoparatiroidismo con anomalías metabólicas congénitas y síndromes de resistencia paratiroidea. Otras causas Todas muy raras, incluyen irradiación y almacenamiento o enfermedades infiltrativas de las glándulas paratiroides (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, granulomas o cáncer metastásico) Hasegawa, T., Hasegawa, Y., Aso, T., Koto, S., Nagai, T., Tsuchiya, Y., Kim, K. C., Ohashi, H., Wakui, K., Fukushima, Y.  HDR syndrome (hypoparathyroidism, sensorineural deafness, renal dysplasia) associated with del(10)(p13).  Am. J. Med. Genet. 73: 416-418, 1997. [PubMed:  9415468 ,  related citations ] [ Full Text ]

7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El hipoparatiroidismo tiene un espectro de manifestaciones clínicas, que van desde pocos o ningún síntoma si la hipocalcemia es leve, hasta convulsiones potencialmente mortales, insuficiencia cardíaca refractaria o laringospasmo si es grave. Además de la gravedad, la tasa de desarrollo de hipocalcemia y cronidad determinan las manifestaciones clínicas . A rare case of idiopathic hypoparathyroidism with varied neurological manifestations.AU Abe S, Tojo K, Ichida K, Shigematsu T, Hasegawa T, Morita M, Sakai O  SO Intern Med. 1996;35(2):129.  

8. Manifestaciones agudas:  L as manifestaciones agudas es la tetania trastorno caracterizado por irritabilidad neuromuscular. Los síntomas de la tetania pueden ser leves (entumecimiento perior, parestesiasías de las manos y los pies, calambres musculares) o graves (espasmo carpopedal, laringoespasmo y convulsiones focales o generalizadas. Los hallazgos físicos clásicos en pacientes con irritabilidad neuromuscular debido a la tetania latente son los signos de Trousseau y Chvostek. Los hallazgos cardíacos pueden incluir un intervalo QT prolongado, hipotensión, insuficiencia cardíaca y arritmia. Hypocalcemic emergencies.AU Tohme JF, Bilezikian JP  SO Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22(2):363.   

9. Manifestaciones crónicas  Aunque los signos y síntomas de la hipocalcemia aguda son similares independientemente de la etiología, hay varias características que son únicas del hipoparatiroidismo crónico. Estos incluyen la presencia de calcificaciones de los ganglios basales, cataratas, anomalías dentales y manifestaciones ectodérmicas y mala calidad de vida. Cataratas infantiles de inicio rápido que conducen al diagnóstico de poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica. Rajendram R, Deane JA, Barnes M, Swift PG, Adamson K, Pearce S, Woodruff G   S J Ophthalmol. 2003;136(5):951.  

10. Enfermedad ocular:  La   hipocalcemia crónica, particularmente cuando se debe al hipoparatiroidismo, puede causar cataratas y el tratamiento de la hipocalcemia detiene su progresión. También se ha descrito la queratoconjuntivitis . Catarata hipocalcémica. Stein R, Godel V   J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1980;17(3):159.  

11. Esquelético   Los pacientes con hipoparatiroidismo tienen anomalías esqueléticas variables: ● Los pacientes con hipoparatiroidismo idiopático o postquirúrgico pueden tener un aumento de la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con los sujetos normales . ● Los pacientes con síndromes hipoparatiroideos congénitos pueden tener osteosclerosis, engrosamiento cortical y anomalías craneofaciales Goltzman D, Cole DEC. Hipoparatiroidismo. En: Primer sobre las enfermedades óseas metabólicas y los trastornos del metabolismo mineral, 6a ed, Favus MJ (Ed), American Society of Bone and Mineral Research, Washington, DC 2006. p.216.

12. Trastornos extrapiramidales Se deben a las calcificiones de los ganglios basales ( de larga data ) . Muchos de los pacientes desarrollan : parkinsonismo, otros trastornos del movimiento (distonía, hemiballismo, coreoanetosis y crisis oculógicas) o demencia, mientras que otros permanecen asintomáticos. En algunos casos, los síntomas extrapiramidales mejoran después del tratamiento con vitamina D y calcio. Parkinsonismo reversible e hipocalcemia asintomática con calcificación de los ganglios basales por hipoparatiroidismo 26 años después de la cirugía de tiroides.oro Tambyah PA, Ong BK, Lee KO  ASÍ QUE Am J Med. 1993;94(4):444.  

13. Hallazgos de laboratorio   LOS PRINCIPALES HALLAZGOS BIOQUIMICOS SON: 1.- Hipocalcemia 2.- Hormona paratiroidea inadecuamente bajo para el grado de hipocalcemia. 3.- Hiperfosfatemia serica 4.- 25-hidroxivitamona D , niveles normales debido a la reducida capacidad de PTH para estimular la producción renal de 1,25D 5.- Hipocalciuria por disminucion de carga filtrada ,excrecion urinaria de calcio alta 6.- En contraste con la excreción de calcio en la orina relativamente alta observada en pacientes con hipoparatiroidismo, la pérdida del efecto inhibitorio de la PTH en la reabsorción de fósforo tubular renal puede resultar en una reducción de la excreción renal de fósforo. Calidad de vida en pacientes con hipoparatiroidismo que reciben tratamiento estándar: una revisión sistemática.oro Büttner M, Musholt TJ, Singer S  ASÍ QUE Endocrino. 2017;58(1):14. Epub 2017 18 de agosto.   

14. DIAGNÓSTICO LAS CLAVES DEL DIAGNÓSTICO SON : Hipocalcemia persistene con nivel bajo o inadecuado del normla de la PHT Hiperfosfatemia en ausencia de hipomagnesia . Aunque el diagnóstico del hipoparatiroidismo postquirúrgico suele ser obvio, e l diagnóstico se confirma midiendo simultáneamente los niveles séricos totales de calcio, albúmina, magnesio y PTH intactos. En pacientes con hipoalbuminemia o hiperalbuminemia, la concentración de calcio sérica medida debe corregirse para la anomalía en la albúmina . La PTH sérico solo se puede interpretar correctamente cuando se mide el calcio sérico simultáneamente. Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo: etiología, características de laboratorio y complicaciones. Lopes MP, Kliemann BS, Bini IB, Kulchetscki R, Borsani V, Savi L, Borba VZ, Moreira CA   Arch Endocrinol Metab. 2016;60(6):532. Epub 2016 24 de noviembre.   

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La combinación de hormona paratiroidea intacta baja o inadecuadamente normal (PTH) con un calcio sérico corregido bajo se puede encontrar en: 1.- H ipomagnesemia 2.- Con una mutación activadora del receptor de detección de calcio (CaSR) o su vía descendente. E nfermedad renal, la deficiencia de vitamina D y la pancreatitis cursan con hipocalcemia, pero la PTH elevada. Trastornos del receptor de detección de calcio y de las proteínas asociadas: información sobre la base molecular de la homeostasis del calcio. Hannan FM, Babinsky VN, Thakker RV   J Mol Endocrinol. 2016;57(3):R127.  

16. Hipomagnesemia La hipomagnesemia (concentración por debajo de 0,8 mEq/L [1 mg/dL o 0,4 mmol/L]) causa hipocalcemia al inducir resistencia o deficiencia de PTH,es una causa reversible de hipocalcemia asociada con una PTH baja o inadecuadamente normal. Hypomagnesemia. Agus ZS   J Am Soc Nephrol. 1999;10(7):1616.  

17. TRATAMIENTO El manejo del hipoparatiroidismo depende 1.- Presentacion grave y aguda (convulsiones,ICC refractaria ,Laringo espasmo. 2.- Presentacion leve o crónica Los objetivos 1.- A liviar los síntomas, 2.- Aumentar y mantener la concentración de calcio en el rango bajo-normal, por ejemplo, de 8,0 a 8,5 mg/dL (2,0 a 2,1 mmol/L), y prevenir el desarrollo iatrogénico de cálculos renales. Effect of vitamin D treatment in hypoparathyroid patients: a study on calcium, phosphate and magnesium homeostasis. Mortensen L, Hyldstrup L, Charles P  P ur J Endocrinol. 1997;136(1):52.  

18. Hipoparatiidismo posquirúrgico Hay que controlar la hipocalcemia después de una tiroidectomía casi total o total, medir el calcio y la albúmina la noche de la cirugía y a la mañana siguiente.  La suplementación oral y/o intravenosa de calcio y  calcitriol  oral debe administrarse en función de los resultados del calcio sérico corregido para albúmina . Calcium, vitamin D or recombinant parathyroid hormone for managing post-thyroidectomy hypoparathyroidism.AU Edafe O, Mech CE, Balasubramanian SP  SO Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD012845. Epub 2019 May 22.  

19. Hipoparatiroidismo agudo Síntomas graves o disminución aguda a ≤7,5 mg/dl La terapia está indicada en :tetania, convulsiones o intervalos QT prolongado y niveles de calcio corregido en suero a ≤7,5 mg/dL , incluso si son asintomáticos. Iniciar terapia intravenosa de una o dos ampollas de 10 ml de  gluconato de calcio  al 10 % (90 mg de calcio elemental por ampolla de 10 ml) en 50 ml de 5 % de dextrosa pasarla en 10 a 20 minutos, seguida de una infusión intravenosa de gluconato de calcio. El calcitriol  oral (0,5 mcg dos veces al día) y el calcio (1 a 4 g de  carbonato de calcio  elemental al día en dosis divididas) deben iniciarse lo antes posible cuando exista la VO.

20. Hipoparatiroidismo leve o moderado Para adultos con leves de síntomas (p. ej., parestesias) e hipocalcemia (calcio sérico corregido >7,5 mg/dl [1,9 mmol/l]), el tratamiento inicial con suplementos de calcio y vitamina D por vía oral es suficiente. La dosis inicial en adultos es de 1 a 4 g de carbonato de calcio elemental en dosis divididas junto con 0,5 mcg de calcitriol dos veces al día. Para niños citrato de calcio oral (30 a 75 mg/kg de calcio elemental diariamente en cuatro dosis divididas) y calcitriol 0.02 a 0.06 mcg/kg por día ,en dosis divididas. Clinical practice. Hypoparathyroidism. Shoback D   N Engl J Med. 2008;359(4):391.

21. A TENER EN CUENTA El hipoparatiroidismo postquirúrgico puede ser transitorio, resolviendo en tres a seis semanas, pero ocasionalmente solo después de un año . Los pacientes con una recurrencia de hipocalcemia durante la cronicidad tienen más probabilidades de tener hipoparatiroidismo permanente y deben permanecer en la suplementación oral.  Resultado de un hipoparatiroidismo prolongado después de una tiroidectomía total. Sitges-Serra A, Ruiz S, Girvent M, Manjón H, Dueñas JP, Sancho JJ   Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1687-95.  

22. HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO D ebido a la destrucción de la glándula paratiroidea autoinmune, la irradiación o las enfermedades infiltrativas es más insidioso en su inicio, y estos pacientes generalmente no requieren suplementos de calcio por vía intravenosa. Tratamiento inicial : se inicia consuplementos orales de calcio y vitamina D , en lugar de PTH humana recombinante. El calcitriol  es el metabolito de la vitamina D de elección porque no requiere activación renal, tiene un inicio rápido de acción (horas) y una vida media más corta. Práctica clínica. Hipoparatiroidismo. Shoback D   Engl J Med. 2008;359(4):391.  

23. PREVENCIÓN DE LA HIPERCALCIURIA Un aumento en la excreción urinaria de calcio puede conducir a nefrolitiasis y posible enfermedad renal. Se debe medir periodicamente , dsiiminuyendo vitamina D y Calcio oral si esta se encuentra > 300 mg para hombre y 250 mg para mujeres en 24 horas . Tratamiento: Reducir la dosis de calcio y vitamina D. Adición de diuréticos tiazídicos (por ejemplo,  hidroclorotiazida , de 12,5 a 50 mg al día o dos veces al día). Por lo general, se añade una tiazida cuando el calcio urinario de 24 horas se acerca a 250 mg (6,25 mmol) . Calcium-regulating hormones and the kidney. Kurokawa K   Kidney Int. 1987;32(5):760.  

24. Terapia de segunda línea  La adición de PTH humano recombinante 1-84 (rhPTH 1-84) es una opción en hipoparatiroidismo crónico que no pueden mantener niveles estables de calcio en suero y en la orina con suplementos de calcio y vitamina D. En pequeños ensayos, se observa que mantiene los niveles séricos de calcio al tiempo que reduce la necesidad de grandes dosis de calcio y vitamina D Sin embargo,no es una terapia inicial, por el alto costo, administracion subcutanea y inseguridad a teerapia de largo plazo . osteosarcoma). New Directions in Treatment of Hypoparathyroidism. Tabacco G, Bilezikian JP   Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):901.  

25. Dosificación y monitoreo Antes de administrar rhPTH 1-84, se debe corregir la deficiencia subyacente de vitamina D, concentracion serica de calcio desbe ser >7,5 mg/dL (1,9 mmol/L) . La rhPTH 1-84 se inyecta SC en el muslo diario, dosis inicial de 50 mg, debiendo disminuir la dosis de vitamna D al 50 % y mantener la dosis de calcio oral .Medir calcio sérico dentro de los 3 a 7 dias de iniciar de rhPTH1-84 . . El monitoreo semanal del calcio urinario y sérico debe continuar hasta que se suspenda el calcitriol y se alcance una concentración de calcio sérico estable La dosis de rhPTH 1-84 se puede aumentar en 25 mcg cada cuatro semanas, según sea necesario, para mantener el calcio por encima de 8 mg/dL sin calcitriol, dosis diaria máxima es de 100 mcg. El objetivo es encontrar la dosis más baja de rhPTH 1-84 para mantener la concentración de calcio sérico en la mitad inferior del rango normal, sin la necesidad de vitamina D activa. New Directions in Treatment of Hypoparathyroidism. Tabacco G, Bilezikian JP  J Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):901.  

26. Efector adversos Los más comúnmente son : hormigueo, calambres, ardor de la piel, hipocalcemia, hipercalcemia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, artralgia e hipercalciuria. La rhPTH 1-84 puede causar hipercalcemia, especialmente durante la terapia inicial cuando se reducen las dosis de calcio y vitamina D suplementarias. La seguridad a largo plazo su uso crónico de rhPTH 1-84 parece ser bien tolerado ,en un informe de 24 pacientes tratados con rhPTH 1-84 durante ocho años, la excreción urinaria de calcio fue menor y se estimó la tasa de filtración glomerular (eGFR) sin cambios en comparación con los valores basales. En un informe de 31 pacientes tratados con PTH 1-34 durante hasta cinco años, 16 pacientes desarrollaron nefrocalcinosis o nefrolitiasis de nueva o progresiva, posiblemente debido a hipocitraturia y una proporción elevada de calcio a citrato urinario / citrato urinario . En un modelo de rata, la PTH 1-84 causó un aumento en la incidencia de osteosarcoma, estando contraindicado en los que tienen mayor reisgo antecedentes de radioterapia de haz externo que involucra el esqueleto, enfermedad de Paget del hueso, elevaciones inexplicables de la fosfatasa alcalina o en niños con epífisis abiertas . Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism (REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 study. Mannstadt M, Clarke BL, Vokes T, Brandi ML, Ranganath L, Fraser WD, Lakatos P, Bajnok L, Garceau R, Mosekilde L, Lagast H, Shoback D, Bilezikian JP   Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Dec;1(4):275-83. Epub 2013 Oct 7.