Histórico de enfermagem

1. MÉTODOS E PRÁTICAS MÉTODOS E PRÁTICAS
DOCUMENTAIS DE DOCUMENTAIS DE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
Professora Geandra QuirinoProfessora Geandra Quirino

2. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
Processo de Enfermagem:Processo de Enfermagem:
1.1.Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem – –
anamnese ou história de saúde, anamnese ou história de saúde,
exame físico, análise de exames exame físico, análise de exames
complementares;complementares;
2.2.Diagnóstico de Enfermagem;Diagnóstico de Enfermagem;
3.3.Prescrição de Enfermagem;Prescrição de Enfermagem;
4.4.Implementação;Implementação;
5.5.Evolução.Evolução.

3. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
SemiologiaSemiologia
““É o estudo dos sinais e sintomas das É o estudo dos sinais e sintomas das
patologias humanas. A palavra vem do patologias humanas. A palavra vem do
grego grego semeionsemeion=sinais e =sinais e
lógoslógos=tratado/estudo.=tratado/estudo.
A semiologia, base da prática clínica, requer A semiologia, base da prática clínica, requer
não apenas habilidade, mas também não apenas habilidade, mas também
ações rápidas e precisas.”ações rápidas e precisas.”
(ADRIS, D.A. et al, 2006)(ADRIS, D.A. et al, 2006)

4. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
SemiotécnicaSemiotécnica
Aplicação de técnicas específicas, Aplicação de técnicas específicas,
baseadas nos dados levantados baseadas nos dados levantados
através da semiologia.através da semiologia.

5. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
Requisitos Essenciais:Requisitos Essenciais:
1.1.Capacidade de Comunicação Capacidade de Comunicação
2.2.Capacidade de InteraçãoCapacidade de Interação
3.3.Respeito Respeito
4.4.Conhecimento teórico-científicoConhecimento teórico-científico
5.5.Pensamento CríticoPensamento Crítico

6. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
Os dados do histórico Os dados do histórico
correspondem à história de correspondem à história de
saúde, ao exame físico e aos saúde, ao exame físico e aos
resultados dos exames do resultados dos exames do
paciente.paciente.
(Brunner & Sudart, 2009)(Brunner & Sudart, 2009)

7. História de SaúdeHistória de Saúde
A história de saúde é colhida A história de saúde é colhida
para determinar o estado de para determinar o estado de
bem-estar ou doença de uma bem-estar ou doença de uma
pessoa e é mais bem pessoa e é mais bem
empreendida como parte da empreendida como parte da
uma entrevista planejada.uma entrevista planejada.

8. ENTREVISTAENTREVISTA
Caracteriza-se por ser a parte Caracteriza-se por ser a parte
da avaliação clínica em que o da avaliação clínica em que o
enfermeiro levanta dados enfermeiro levanta dados
pertinentes ao estado físico do pertinentes ao estado físico do
paciente permitindo a paciente permitindo a
identificação de problemas reais identificação de problemas reais
e/ou potenciais de enfermagem.e/ou potenciais de enfermagem.

9. ENTREVISTAENTREVISTA
Trata-se de uma técnica de Trata-se de uma técnica de
comunicação direcionada;comunicação direcionada;
É capaz de levantar É capaz de levantar
informações que podem informações que podem
direcionar o enfermeiro sobre o direcionar o enfermeiro sobre o
que investigar no exame físico e que investigar no exame físico e
complementa os dados obtidos complementa os dados obtidos
no mesmo, proporcionando a no mesmo, proporcionando a
determinação do DE;determinação do DE;

10. ENTREVISTAENTREVISTA
Proporciona o início de uma Proporciona o início de uma
relação de interação e relação de interação e
confiança entre enfermeiro x confiança entre enfermeiro x
paciente;paciente;
Não deve ficar restrita somente Não deve ficar restrita somente
ao momento da admissão do ao momento da admissão do
paciente;paciente;
Deverá ser aplicada a familiares Deverá ser aplicada a familiares
ou mesmo pessoas conhecidas ou mesmo pessoas conhecidas
e próximas do paciente.e próximas do paciente.

11. REQUISITOS BÁSICOS PARA REQUISITOS BÁSICOS PARA
UMA BOA ENTREVISTAUMA BOA ENTREVISTA
O paciente deverá estar confortável;O paciente deverá estar confortável;
Deve permitir que ele se expresse Deve permitir que ele se expresse
plenamente; plenamente;
Deverá ser usado uma linguagem Deverá ser usado uma linguagem
compatível com o nível cultural do compatível com o nível cultural do
paciente;paciente;
Deve-se estar atento para a comunicação Deve-se estar atento para a comunicação
não verbal;não verbal;
Deve-se proporcionar um ambiente Deve-se proporcionar um ambiente
reservado;reservado;
Deve-se transmitir segurança – olhar nos Deve-se transmitir segurança – olhar nos
olhos do paciente, e tranquilidade;olhos do paciente, e tranquilidade;
Deve-se respeitar a privacidade do Deve-se respeitar a privacidade do
paciente.paciente.

12. ATENÇÃO!!!!ATENÇÃO!!!!
SEMPRE QUE POSSÍVEL SEMPRE QUE POSSÍVEL
CONFRONTAR OS DADOS CONFRONTAR OS DADOS
COLHIDOS NA ENTREVISTA COLHIDOS NA ENTREVISTA
DO PACIENTE COM DO PACIENTE COM
FAMILIARES OU PESSOAS FAMILIARES OU PESSOAS
DE PRÓXIMA CONVIVÊNCIADE PRÓXIMA CONVIVÊNCIA

13. OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO
A entrevista não deverá ser A entrevista não deverá ser
considerada um método de considerada um método de
coleta de informações coleta de informações
ESTÁTICO.ESTÁTICO.
Precisa ser DINÂMICO.Precisa ser DINÂMICO.

14. REQUISITOS ESSENCIAIS REQUISITOS ESSENCIAIS
PARA UM BOM ENFERMEIRO PARA UM BOM ENFERMEIRO
ENTREVISTADORENTREVISTADOR
Compreender a importância desta Compreender a importância desta
etapa para assistência;etapa para assistência;
Ter conhecimento teórico científico e Ter conhecimento teórico científico e
raciocínio crítico-reflexivo;raciocínio crítico-reflexivo;
Ser comprometido e interessado;Ser comprometido e interessado;
Ter perfil de “investigador”;Ter perfil de “investigador”;
Ser capaz de relacionar-se com o Ser capaz de relacionar-se com o
ser humano;ser humano;
Ser capaz de comunicar-se Ser capaz de comunicar-se
efetivamente.efetivamente.

15. ETAPAS DA ENTREVISTAETAPAS DA ENTREVISTA
Identificação pessoal do pacienteIdentificação pessoal do paciente
Queixa principalQueixa principal
Histórico de doenças pregressasHistórico de doenças pregressas
Histórico de doença atualHistórico de doença atual
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
Hábitos de vidaHábitos de vida

16. IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO
NomeNome
IdadeIdade
Gênero Gênero
Raça Raça
Estado civilEstado civil
Grau de instrução/profissãoGrau de instrução/profissão
Procedência/naturalidadeProcedência/naturalidade
Religião Religião
Data da internaçãoData da internação

17. QUEIXA PRINCIPALQUEIXA PRINCIPAL
Tipo de agravo ou sintoma Tipo de agravo ou sintoma
específico que motivou a procura específico que motivou a procura
pelo serviço de saúde;pelo serviço de saúde;
Quando teve início;Quando teve início;
Relação com algum outro evento ou Relação com algum outro evento ou
fatores agravantes – patologia, fatores agravantes – patologia,
alimentação, etc.alimentação, etc.
Relação com alguma doença de Relação com alguma doença de
base;base;
Associação com outra queixa;Associação com outra queixa;
Recorrência;Recorrência;
Intensidade.Intensidade.

18. HISTÓRICO DE DOENÇAS HISTÓRICO DE DOENÇAS
PREGRESSASPREGRESSAS
Ocorrência de tal sinal ou Ocorrência de tal sinal ou
sintoma anteriormente;sintoma anteriormente;
Existência de doenças ou Existência de doenças ou
procedimentos cirúrgicos procedimentos cirúrgicos
tratados ou não anteriormente;tratados ou não anteriormente;
Comorbidades ou patologias de Comorbidades ou patologias de
base – DM, HAS, Câncer, etcbase – DM, HAS, Câncer, etc
Necessidade de hospitalização Necessidade de hospitalização
anteriormente relacionado ou anteriormente relacionado ou
não à tais patologias.não à tais patologias.

19. HISTÓRICO DA DOENÇA HISTÓRICO DA DOENÇA
ATUALATUAL
Sinal e sintoma – queixa Sinal e sintoma – queixa
principal;principal;
Intensidade;Intensidade;
Correlação com outro evento ou Correlação com outro evento ou
patologia;patologia;
Início Início
Duração Duração
Agravante ou atenuanteAgravante ou atenuante
Dados clínicos complementaresDados clínicos complementares

20. ANTECEDENTES ANTECEDENTES
FAMILIARESFAMILIARES
MórbidosMórbidos
Doenças congênitasDoenças congênitas
Doenças hereditáriasDoenças hereditárias
Doenças contagiosasDoenças contagiosas

21. ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS
MoradiaMoradia
Condições e práticas de saúdeCondições e práticas de saúde
Alergias Alergias
Condições sócio econômicaCondições sócio econômica
Vícios Vícios

22. IMPORTANTEIMPORTANTE
Após a coleta e análise dos dados Após a coleta e análise dos dados
é imprescindível o REGISTRO é imprescindível o REGISTRO
dos mesmos, ou pelo menos o dos mesmos, ou pelo menos o
COMPARTILHAMENTO das COMPARTILHAMENTO das
informações, através de informações, através de
comunicação verbal e escrita comunicação verbal e escrita
(Evolução de Enfermagem)(Evolução de Enfermagem)

23. DINÂMICADINÂMICA
Caso Clínico 1 – Paciente – Paciente
admitido numa unidade de admitido numa unidade de
emergência com sintoma de dor emergência com sintoma de dor
abdominalabdominal
Caso Clínico 2Caso Clínico 2 – Paciente – Paciente
admitido numa unidade de admitido numa unidade de
saúde da família com sintoma saúde da família com sintoma
de cefaléia e após aferição de de cefaléia e após aferição de
PA, verificou-se HAS levePA, verificou-se HAS leve

24. DINÂMICADINÂMICA
Caso Clínico 3 – Paciente Caso Clínico 3 – Paciente
admitido na UTI com dor admitido na UTI com dor
precordialprecordial
Caso clínico 4 – Paciente Caso clínico 4 – Paciente
admitido na clínica médica com admitido na clínica médica com
história de perda ponderal história de perda ponderal
repentina, febre vespertina, repentina, febre vespertina,
tosse com pouca expectoração.tosse com pouca expectoração.

25. EXERCÍCIOEXERCÍCIO
Realizar Entrevista de Realizar Entrevista de
Enfermagem direcionada para Enfermagem direcionada para
os sintomas, informando dados os sintomas, informando dados
fictíceos;fictíceos;
Análise crítica-reflexiva e clínica Análise crítica-reflexiva e clínica
dos dados;dos dados;
Registro dos dados;Registro dos dados;
Possível hipótese diagnóstica. Possível hipótese diagnóstica.

26. HÁBITOS DE VIDAHÁBITOS DE VIDA
Atividades laborativasAtividades laborativas
Práticas de exercício físicoPráticas de exercício físico
Alimentação Alimentação
Sono/repousoSono/repouso
Hidratação Hidratação
Função vésico-intestinalFunção vésico-intestinal
Lazer Lazer
Religião Religião
Relacionamento pessoalRelacionamento pessoal