histerectomia obstetrica. TIPOS CAUSAS CLASE

CLASIFICACION NOMENCLATURA TIPOS

1. Operación Cesárea Operación Cesárea
José Jesús Cabrera Abundis
Ginecología y Ginecología y
ObstetriciaObstetricia

2. Presentación:Presentación:
1.- 1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica 3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica
innecesaria de la operación cesárea.innecesaria de la operación cesárea.
Operación Cesárea Operación Cesárea

3. DefiniciónDefinición
Intervención quirúrgica que tiene Intervención quirúrgica que tiene
por objeto extraer el feto, vivo o por objeto extraer el feto, vivo o
muerto, a través de laparotomía e muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina, incisión de la pared uterina,
después de que el embarazo ha después de que el embarazo ha
llegado a las 27 semanasllegado a las 27 semanas

4. IncidenciaIncidencia
Existe una tendencia mundial al Existe una tendencia mundial al ↑↑
En 1960: 5% partos eran cesáreasEn 1960: 5% partos eran cesáreas
En 1992: 40% En Nueva YorkEn 1992: 40% En Nueva York
Causas:
-Distocias
-Presentaciones podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.

5. IndicacionesIndicaciones
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentación podálica
Sufrimiento fetal
Tumores pélvicos
Voluntad de la paciente y/o pareja
Indicación de interrupción pretérmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
del útero
Primigesta precoz o de edad avanzada.
Antec. Perioneoplastias y fístulas
Cardiopatia severa
Cesárea ant. y presentación podálica
Cesárea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporción cefalo- pélvica
Distocia por anomalías de la contrac.
Estrechez pélvica
Feto macrosómico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones
anormales.
RelativasAbsolutas

6. IndicacionesIndicaciones
Sx desproporción C-
P
Preeclamsia-
eclampsia
Embarazo mult.
Infección amniótica
Isoinmunización
materno-fetal.
Macrosomía fetal
Prolapso del cordón
umbilical
Sufrimiento fetal
Embarazo
prolongado
Malformaciones
fetales
incompatibles con el
parto
Cesárea
postmortem
Desproporción C-P
Estrechez pélvica
Distocia partes
blandas
Malform.
Congénicas
Cx previa Útero
Distocia de la
contracción
Placenta previa
Desprendimiento
prematuro de
placenta
MixtasFetales Maternas

7. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Elección de las incisiones abdominales:Elección de las incisiones abdominales:
4.4.Laparotomía media infraumbilicalLaparotomía media infraumbilical
6.6.Laparotomia transversa infraumbilicalLaparotomia transversa infraumbilical
(Incisión de Pfannenstiel)(Incisión de Pfannenstiel)

8. Laparotomía media infraumbilicalLaparotomía media infraumbilical

9. Incisión de PfannenstielIncisión de Pfannenstiel

10. TIPOS DE CESÁREATIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes
obstétricos de la madre:
•Primera
•Iterativa
Según indicaciones:
•Urgente
•Electiva
Según técnica Quirúrgica
•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal

11. Tipos de CesáreaTipos de Cesárea
Elección de las incisiones uterina:Elección de las incisiones uterina:
1.-Segmento uterino sup.1.-Segmento uterino sup.
2.-Segmento uterino inf.

• Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•transversa de Kerr
• Incisión de Sellheim

12. Elección de las incisiones uterina:Elección de las incisiones uterina:
3.3.Incisión transversal (“Tipo Kerr”)Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
5.5.Segmento-corporal (tipo Beck)Segmento-corporal (tipo Beck)
7.7.Incisión típica (corporal o clásica)Incisión típica (corporal o clásica)
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

13. Incisión típica (corporal o clásica)Incisión típica (corporal o clásica)
Incisión vertical sobre la Incisión vertical sobre la
cara ant. del cuerpo uterino cara ant. del cuerpo uterino
cerca del fondocerca del fondo
Actualmente es una técnica Actualmente es una técnica
poco utilizada:poco utilizada:
4.4.Inconvenientes técnicosInconvenientes técnicos
5.5.Peligro de rotura uterina en Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazoun futuro embarazo

14. Incisión típica (corporal o clásica)Incisión típica (corporal o clásica)
Indicaciones actuales:Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm. -Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación -Algunos casos de situación
transversa.transversa.
• Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.

15. Segmento-corporalSegmento-corporal
IncisiónIncisión: segmento y parte del cuerpo uterino: segmento y parte del cuerpo uterino
Indicaciones:Indicaciones:
-Embarazo pretérmino-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con dorso inf.-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Presentación pélvica-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas-Histerorrafias corporales previas
• Desventajas:
-Similareas a la ant.

16. Segmento-arciforme o transversalSegmento-arciforme o transversal
La más usadaLa más usada
La incisión transversal del La incisión transversal del
segmento inf.segmento inf.
Ventaja:Ventaja:
-Menos hemorragia-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la -Fácil apertura y cierre de la
pared uterinapared uterina
-Cicatriz uterina resistente-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias -Pocas adherencias
posoperatoriasposoperatorias

17. Los cuidados preoperatorios incluyen:Los cuidados preoperatorios incluyen:
Valoración preanestésicaValoración preanestésica
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el
caso lo permita)caso lo permita)
Rasurado suprapúbico y aseo completo, con Rasurado suprapúbico y aseo completo, con
especial énfasis en la vulva y perineoespecial énfasis en la vulva y perineo
Colocación de sonda vesicalColocación de sonda vesical
Disponibilidad de sangre segura y compatibleDisponibilidad de sangre segura y compatible
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

18. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
•Bajo anestesia epidural o bien general.

19. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Laparotomía transversa infraumbilical

20. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Se procede a la diéresis por planos

21. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Una vez abierta la cavidad peritoneal
se coloca la valva de Gosset

22. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Incisión arciforme del Peritoneo visceral

23. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada
la vejiga.la vejiga.

24. • Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la
herida uterina, para proceder a la extracción del feto

25. El ayudante hace presión sobre El ayudante hace presión sobre
el fondo uterino y empuja la el fondo uterino y empuja la
presentación para facilitar la presentación para facilitar la
extracción de la cabeza.extracción de la cabeza.

26. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz
y orofaringe.y orofaringe.

27. •Tracción por debajo de la Tracción por debajo de la
maxilares para completar la maxilares para completar la
extracción del resto del extracción del resto del
cuerpo.cuerpo.
Se coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.

28. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para
seccionarlo entre ambas.seccionarlo entre ambas.

31. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
• Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la inserción
uterina.
•Una técnica alternativa es
una tracción suave sobre el
cordón umbilical para
lograr un desprendimiento
espontáneo.

32. Se agrega dosis de 10 UI Se agrega dosis de 10 UI
de oxitocina IV para de oxitocina IV para
facilitar las facilitar las
contracciones uterinas y contracciones uterinas y
reducir el volumen de la reducir el volumen de la
hemorragia.hemorragia.
Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

33. • Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia
con una compresa de laparotomía seca y se
extrae cualquier segmento adherente de las
membranas

34. HisterorrafiaHisterorrafia
La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
La suturaLa sutura::
-En un solo plano a puntos separados o continuos-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemostático * el primero hemostático
* el segundo invaginante.* el segundo invaginante.
(Ideal en cesárea corporal)(Ideal en cesárea corporal)
Material:Material: Catgut crómico o acido poliglicólico Catgut crómico o acido poliglicólico

35. HisterorrafiaHisterorrafia
Síntesis del músculo Síntesis del músculo
uterino por planos en la uterino por planos en la
cesárea corporalcesárea corporal
Los puntos pueden ser Los puntos pueden ser
simples o cruzadossimples o cruzados

36. HisterorrafiaHisterorrafia
Cierre del peritoneo visceral con puntos continuosCierre del peritoneo visceral con puntos continuos

37. Se revisa la cavidad pélvica y Se revisa la cavidad pélvica y
se lavado con solución se lavado con solución
fisiológica.fisiológica.
•Favorece la
extracción:
-Sangre libre
-Liquido amniótico
-Vernix caseoso
•↓ Incidencia de íleo paralítico y
la formación de adherencias.

38. HisterorrafiaHisterorrafia
Con aguja atraumática se realiza el Con aguja atraumática se realiza el
cierre del cierre del peritoneo Parietalperitoneo Parietal y el y el
afrontamiento muscular.afrontamiento muscular.
Se sutura la Se sutura la aponeurosisaponeurosis a puntos a puntos
separados o continuos con aguja separados o continuos con aguja
atraumática y sutura no absorbible.atraumática y sutura no absorbible.
Se verifica hemostasia y se realiza Se verifica hemostasia y se realiza
síntesis del síntesis del Tej. celular subcutáneoTej. celular subcutáneo
con sutura de absorción rápida con con sutura de absorción rápida con
aguja atraumática.aguja atraumática.
Se sutura Se sutura la piella piel

39. Complicaciones Complicaciones
Inmediatas Inmediatas
Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio
inmediato.inmediato.
–Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
–Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
–Complicaciones anestésicas.Complicaciones anestésicas.
–Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).vascular).
–Lesiones intestinales (adherencias previas).Lesiones intestinales (adherencias previas).
–Íleo paralítico.Íleo paralítico.
–Distensión vesical por atonia.Distensión vesical por atonia.

40. Tardías Tardías
Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de
la operación.la operación.
–Hematoma de la pared abdominal.Hematoma de la pared abdominal.
–Dehiscencia de la herida.Dehiscencia de la herida.
–Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
–Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
–IVU (1 semana después)IVU (1 semana después)
Complicaciones Complicaciones

41. Histerectomía ObstétricaHisterectomía Obstétrica

42. La histerectomía obstétrica es un procedimiento La histerectomía obstétrica es un procedimiento
quirúrgico de urgencia que puede practicarse quirúrgico de urgencia que puede practicarse
desde el primer trimestre del embarazo hasta el desde el primer trimestre del embarazo hasta el
puerperio con el propósito de prevenir o puerperio con el propósito de prevenir o
contrarrestar posibles complicaciones.contrarrestar posibles complicaciones.
Introducción Introducción

43. Historia Historia
1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea 1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea
histerectomía en un gestante con tumor previohisterectomía en un gestante con tumor previo
1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea
histerectomía (operación de Porro)histerectomía (operación de Porro)
1940 mejoran técnica Qx y anestésica
1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica
actual”… Davis

44. Incidencia Incidencia
.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

45. Histerectomía obstétricaHisterectomía obstétrica
Primera mitad del embarazoPrimera mitad del embarazo
Segunda mitad del embarazoSegunda mitad del embarazo
En el trabajo de partoEn el trabajo de parto
En el puerperioEn el puerperio
a) Tempranoa) Temprano
b) Tardío b) Tardío

46. Indicaciones Indicaciones
ABSOLUTAS cuando el único tratamiento
para salvar la vida es la extirpación
inmediata del útero
RELATIVAS: cuando se juzga conveniente
realizar la histerectomía pero sin
necesidad absoluta para ello, no
perjudica la vida del paciente
ELECTIVAS: en nuestro medio no es
aceptada la histerectomía electiva
principalmente por el riesgo que implica
el acto quirúrgico.

47. absolutasabsolutasrelativas electivas
•Fibromatosis severaFibromatosis severa
•Neoplasia Intraepitelial Neoplasia Intraepitelial
cervicalcervical
•Neoplasias ováricasNeoplasias ováricas
•HemorragiasHemorragias
•SepsisSepsis
•Cicatrices previas Cicatrices previas
defectuosasdefectuosas
•Problemas Problemas
ginecológicosginecológicos
•EndometriosisEndometriosis
•Menstruaciones Menstruaciones
irregularesirregulares
•HipermenorreaHipermenorrea
•AdherenciasAdherencias
•Deseo de Deseo de
esterilizaciónesterilización
Indicaciones

48. ELECTIVOSELECTIVOS
–Cicatrices previas defectuosasCicatrices previas defectuosas
–Problemas ginecológicosProblemas ginecológicos
–EndometriosisEndometriosis
–Menstruaciones irregularesMenstruaciones irregulares
–HipermenorreaHipermenorrea
–AdherenciasAdherencias
–Deseo de esterilizaciónDeseo de esterilización

49. INDICACIONES INDICACIONES
I.I.INFECCIONINFECCION
II.II.SANGRADOSANGRADO

50. INFECCIONINFECCION
a)a)Aborto séptico previo resistente a AB terapiaAborto séptico previo resistente a AB terapia
b)b)Aborto séptico con shock bacteremicoAborto séptico con shock bacteremico
c)c)Ruptura prematura de membranas con Ruptura prematura de membranas con
producto muerto.producto muerto.
d)d)Cesárea previamente infectadaCesárea previamente infectada

51. SANGRADOSANGRADO
a)a) Embarazo ectópico Embarazo ectópico
extrauterinoextrauterino
b)b) Perforación por Perforación por
maniobras abortivasmaniobras abortivas
c)c) Ruptura uterina Ruptura uterina
d)d) Placenta previa Placenta previa
a) Embarazo molar
f) D.P.P.N.I
g) Acretismo placentario
h) Atonía uterina

52. IndicacionesIndicaciones
Acretismo placentarioAcretismo placentario34% 34%

Atonía uterinaAtonía uterina 32%32%
Cuadros sépticosCuadros sépticos 6%6%
Ruptura uterinaRuptura uterina 4%4%
Perforación Perforación 3%3%

53. histerectomía de Urgenciahisterectomía de Urgencia
VentajasVentajas
–una sola intervención y menor costo.una sola intervención y menor costo.
DesventajasDesventajas
–tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y
requiere mejor entrenamiento quirúrgico.requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

54. Tipos de intervenciónTipos de intervención
Histerectomía total Histerectomía total
Histerectomía subtotalHisterectomía subtotal
Histerectomía en bloqueHisterectomía en bloque
Cesárea histerectomía.Cesárea histerectomía.

55. Histerectomía subtotalHisterectomía subtotal
Muy útil en los casos que no hay infección y que Muy útil en los casos que no hay infección y que
el estado de la paciente es grave.el estado de la paciente es grave.
a) Abrevia el tiempo quirúrgicoa) Abrevia el tiempo quirúrgico
b) Evita mayor sangradob) Evita mayor sangrado

56. Histerectomía en bloqueHisterectomía en bloque
Indicada en los casos de infección Indicada en los casos de infección
severa y el producto se encuentra severa y el producto se encuentra
muerto o no es viablemuerto o no es viable
Evita la contaminación al no abrir el Evita la contaminación al no abrir el
úteroútero

57. Cesárea histerectomíaCesárea histerectomía
Recomendada en casos de infección severa con Recomendada en casos de infección severa con
producto vivo viable.producto vivo viable.
 desgarros extensos, accidentes en cesárea de desgarros extensos, accidentes en cesárea de
difícil reparación, generalmente en cesáreas difícil reparación, generalmente en cesáreas
repetidas o sangrados profusos incontrolables.repetidas o sangrados profusos incontrolables.

58. Histerectomía totalHisterectomía total
Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Indicada cuando se llenen estrictamente los sig.
Requisitos:Requisitos:
1.- cirujano hábil y experimentado1.- cirujano hábil y experimentado
2.- medio hospitalario q cuente con lo 2.- medio hospitalario q cuente con lo
necesarionecesario
3.- que las condiciones del paciente 3.- que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirúrgicopermitan prolongar el acto quirúrgico

59. –Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía
subtotal o total se puede efectuar por técnicas subtotal o total se puede efectuar por técnicas
quirúrgicas estándar.quirúrgicas estándar.
–Aunque todos los vasos sanguíneos son Aunque todos los vasos sanguíneos son
apreciablemente más grandes que los del útero no apreciablemente más grandes que los del útero no
grávido, la histerectomía se ve generalmente grávido, la histerectomía se ve generalmente
beneficiada por la facilidad con que se despegan los beneficiada por la facilidad con que se despegan los
planos tisularesplanos tisulares
TécnicaTécnica

60. Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia
arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los
ligamentos redondos seccionados.

61. A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la
trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego
estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan

62. Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia
abajo hasta el ligamento útero sacro

63. Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma
que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre
la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera

64. A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en
forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el
pediculo vascular mediante sutura

65. Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

66. Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal
lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se
incide por dentro de la pinza

67. Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y
útero sacros

68. Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la
mucosa vaginal

69. Reperitonealizacion de la pelvis.

70. ComplicacionesComplicaciones
–TransoperatoriasTransoperatorias
HipovolemiaHipovolemia 12.1%12.1%
Lesión Vesical Lesión Vesical 5.4% 5.4%
Lesión UreteralLesión Ureteral 0.7% 0.7%
–PosoperatoriasPosoperatorias
Anemia Anemia 61.6%61.6%
Sx Febril Sx Febril 7.5% 7.5%
Íleo Mecánico Íleo Mecánico 7.5% 7.5%
Absceso de Pared Absceso de Pared 3.4%3.4%
Fístula Vesicovaginal Fístula Vesicovaginal 1.6% 1.6%
Histerectomía
Obstétrica

71. MortalidadMortalidad
A pesar de ser una intervención difícil, en A pesar de ser una intervención difícil, en
manos experimentadas y en un buen medio manos experimentadas y en un buen medio
hospitalario la mortalidad global es de 7.5%hospitalario la mortalidad global es de 7.5%