Histerectomia total abdominal tecnica quirúrgica

Presentación que describe la Técnica Quirúrgica de la Histerectomía Total Abdominal.

1. DR. JUAN ANTONIO SALAZAR CASTELLANOS
SERVICIO DE CIRUGIA GINECOLÓGICA

2. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se define como la extirpación quirúrgica del
útero. Una histerectomía abdominal
estándar incluye la extirpación del útero y el
cuello uterino.

Dos tercios de las histerectomías son
realizadas mediante abordaje abdominal

3. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Actualmente es la intervención ginecológica
más practicada en los países desarrollados, y
aunque con los avances médicos la
mortalidad asociada al procedimiento haya
disminuido significativamente, conlleva a
un importante grado de morbilidad.

4. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se han presentado modificaciones
evolutivas graduales en la técnica de Edward
H. Richardson de histerectomía abdominal.
La técnica quirúrgica fue publicada por
primera vez en 1929.

5. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

6. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
TECNICA
QUIRURGICA

7. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
En la mayoría de los casos es posible realizar
la histerectomía abdominal por enfermedad
benigna a través de una incisión transversal
infraumbilical.

8. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
La mayoría de los cirujanos prefiere una
incisión tipo Pfannenstiel, que es
estéticamente atractiva y resistente.
Si es necesaria una exposición mayor se
puede usar una incisión de Cherney o
Maylard

9. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

10. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Después de haber
explorado el abdomen se
solicita la colocación de
la paciente en una
posición de
Trendelemburg leve.

11. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se coloca un separador automático (se han
diseñado varios separadores, los más
frecuentes son el de Balfour, de Gosset, etc.

12. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se empaqueta el intestino
en la parte superior con
gasas grandes para permitir
una buena exposición de la
pelvis, si precisa se liberaran
adherencias del intestino
para favorecer la
movilización del intestino
fuera del campo quirúrgico.

13. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Primero se separa el ciego y el colon
sigmoides con 2 compresas y se coloca una
tercera compresa enrollada o plegada en el
centro detrás del separador superior para
que el intestino delgado se mantenga detrás
de él.

14. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

15. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Elevación del útero colocando
2 pinzas a traumáticas en cada
cuerno de forma que
atraviesen los ligamentos
anchos, aportando tracción y
evitando el sangrado
retrogrado.

16. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Ligadura o sección de ligamento redondo. Se
separa el útero hacia el lado izquierdo de la
paciente y se tensa el ligamento redondo
derecho.

17. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Con la porción proximal sujeta por la pinza
de ligamento ancho, la porción distal del
ligamento redondo se liga con una sutura o
simplemente se hace un sellado de los vasos
con Ligasure.

18. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

19. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
La porción distal puede agarrarse con pinzas
y se corta el ligamento redondo para poder
separar las hojas anterior y posterior del
ligamento ancho.

20. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
La hoja anterior del ligamento ancho se
corta con tijeras de Metzembaum o con
bisturí eléctrico, a lo largo de plica
vesicouterina, separando la reflexión del
peritoneo en la vejiga y el segmento uterino
inferior.

21. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

22. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

23. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se realiza igual procedimiento con la hoja
posterior hasta el origen de los ligamentos
uterosacros.
Útil para esqueletizar vasos uterinos.

24. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
LIGADURA DE LOS LIGAMENTOS
UTEROOVARICOS E
INFUNDIBULOPÉLVICOS.
 Si se van a mantener los ovarios, el útero
debe traccionarse hacia la sínfisis del pubis y
desviarlo hacia un lado, tensando el
ligamento infundibulopélvico, la trompa y el
ovario contralaterales.

25. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Bajo visualización directa del uréter, se
empuja con los dedos la hoja posterior del
ligamento ancho hacia adelante y se crea
una incisión para crear una ventana en el
peritoneo de la hoja posterior del ligamento
ancho, por debajo del ligamento
uteroovarico y de la trompa de Falopio.

27. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se pinzan la trompa y el ligamento
uteroovarico de cada lado con una pinza
curva de Heaney o de Bellantine, se corta y
se liga con una ligadura simple y con otra
por transfixión o bien sellado con Ligasure.

28. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

29. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

30. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
MOVILIZACIÓN DE LA VEJIGA
Con la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas
hacia el útero, y con pequeños cortes, se separa la
vejiga del segmento uterino inferior y del cuello del
útero, en esta parte debe evitarse bajar la vejiga con
torunda por el sangrado, existe un plano avascular
entre el segmento uterino inferior y la vejiga que
permitirá esta disección.
La disección debe llevarse a cabo sobre el cuello
uterino, para evitar el sangrado y la lesión de los
uréteres.

31. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

32. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
La disección roma de la vejiga puede
lograrse con facilidad tomando el útero y el
segmento uterino inferior entre ambas
manos y usando delicadamente el primer
dedo o los 2 primeros dedos para desplegar
la vejiga.

33. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

34. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

35. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Después de esqueletizar los vasos uterinos,
estos se ligan y seccionan a los largo de las
líneas de puntos.
Para evitar la oclusión del uréter primero se
coloca la pinza inferior, a la altura del
orificio cervical interno y dirigida en ángulo
recto hacia el istmo uterino inferior.

36. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

37. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
LIGADURA DEL LIGAMENTO CADINAL
El ligamento cardinal se separa colocando
una pinza de Heaney recta, medial al
pedículo vascular uterino, a una distancia de
2 ó 3 cm paralelo al útero. Entonces se corta
el ligamento y el pedículo se liga por
transfixión. Este paso se repite a cada lado
hasta que se alcanza la unión entre el cuello
y la vagina.

38. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

39. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
EXTIRPACIÓN DEL ÚTERO
Después de comprobar que la vejiga y el
recto están lejos, se pinza la vagina en forma
cruzada con pinzas de Zepplin largas y
curvas justo debajo del cuello uterino.
Se secciona la vagina con busturí o tijeras
anguladas justo por encima de las pinzas

40. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Debe tenerse cuidado de no acortar
excesivamente la vagina.
El útero se separa unas tijeras curvas fuertes.

41. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

42. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

43. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
CIERRE DE LA COLPOTOMÍA
Se han descrito diversas técnicas para el
cierre de la colpotomía.
Se puede realizar una sutura en ocho con
material reabsorbible del 2/0 entre las
puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza
tanto para la tracción como para la
hemostasia.

44. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
También se pueden poner suturas en las
puntas de cada pinza, y los pedículos se
suturarán con un punto de Heaney,
incorporando así en los ángulos de la vagina,
los ligamentos uterosacros y cardinal.

45. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

46. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

47. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
La reperitonización se completa con una
sutura de absorción retardada que aproxima
el borde del peritoneo vesical con el borde
del peritoneo del saco de Douglas.

48. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL

49. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Se retiran las compresas y los separadores, se
vuelve a comprobar la hemostasia.
Se cierra el peritoneo anterior con material de
sutura de reabsorción lenta.
El tipo de cierre de la aponeurosis depende el
riesgo de infección y de riesgos de eventración
de la paciente.
La piel puede cerrarse con sutura sub dérmica
de material reabsorbible o con grapas.

50. HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL