Histoplasmosis

1. Histoplasmosis Erica Uribe Pardo Interna Infectología Hospital Santa Clara Universidad de La Sabana

2. Histoplasmosis Una de las infecciones mas comúnes en el oeste y sur de USA. Se adquiere por inhalación de micelios y microconidias . Gmente se autolimita . E n personas inmunocomprometidas puede ser letal . Común en pctes con inmunosupresores o en VIH(+).

3. Historia 1905: Samuel Darling patologo , 1ero en examinar tejidos y medula osea de un pcte que murio al que se le atribuyo TB miliar . Asombrado de encontrar en microscopio pequeños cuerpos la mayoria de estos intracell . Penso que era una especie de leishmania y le dio el nombre de histoplasma capsulatum por la capsula que observaba .

4. Histoplasmosis 1912: Rocha-lima sugirierón que se parecia mas a una levadura que a un protozoo . 20 años despúes crecio en cultivo a 37ºC como una levadura . Por muchos años confundierón histoplasmosis con TB, llevando a estos enfermos a casas de personas con tuberculosis y contagiandose posteriormente de está .

5. Microbiología Familia : Ascomicetos 2 fases : Levaduriforme Micelial : 2 tipos de colonias : Cafes (B): producen pigmento . Mas virulentas en ratones que las de clase A. Albinas (A) : crecen mas rapido en cultivos y pierden capacidad de producir esporas Crecen a 37ºC, requieren calcio , hierro , vitaminas para su crecimiento . El calcio se une con proteinas para la ayuda de sintesis de estas .

6. Microbiologia 2 tipos de conidias : Macroconidias : largas , ovoides de 8-15micras, con protuberancias delgadas como “ tuberculomas ”. Microconidias : 2-5 micras . Mas infectantes por su tamaño mas fácil de llegar a bronquios y alveolos . 3 estados durante la conversión : D esacoplamiento y disminución de sintesis de prot. No detectable en respiración . Detecta en la respiración .

7. Epidemiologia Micosis e ndemica mas prevalente en USA. America, Africa y Asia. Tierras con excrementos de pajaros y murcielagos . Contagio por aerosoles .

8. Fisiopatología Inhalación de microconidias Llegan a los alveolos son “ engullido ” por los macrofagos TRASFORMANDOSE EN LEVADURAS EN GEMACIÓN. Depende de la disponibilidad de calcio y hierro en los macrofagos . Levaduras crecen y se multiplican dentro de los macrofagos inactivos Usandolos como transporte para ir a los Ga. Linfaticos . Activación de neutrofilos y linfocitos Propagación por via HEMATOGENA

9. Fisiopatología 2 semanas despúes Linf T producen INF- g para ayudar a los macrofagos a destruir el histoplasma . I nterviniendo TNF alfa IL-12 En pacientes inmunocompetentes : Macrofagos , linf y cel epiteliales se organizan formando granulomas que contienen a los moo. (fibrosis y calcificación ) Pueden encontrarse en regiones endemicas calcificaciones hepatoesplenicas . Si hay deficiencia de la inmunidad celular la infección se disemina . (med osea , bazo , higado , gand suprarenales , mucosas y piel )

10. Infección Pulmonar Infección primaria aguda : Incubación : 7-21 días , pico día 14. El 90% de las infecciones primarias no se reconocen , asintomaticas o simulan una gripa . Depende de el tamaño del inoculo . Edades extremas , inmunocomprometidos pueden dllar mas fácil enfermedad diseminada .

11. Infección pulmonar Clinica : Cefalea Fiebre , escalofrios Tos seca Crepitaciones Dolor toracico ( adenomegalias mediastinales ) Dolor pleuritico (no tan común ) hepatoesplenomegalia Astenia , adinamia , mialgias . Gmente se resuelve a los pocos días , puede durar semanas dependiendo el tamaño del inoculo . Presentan manifestaciones reumatologicas como : artralgias , eritema nodoso , eritema multiforme .

12. Diagnóstico Consolidaciones (parches) generalizados . Linfadenopatias hiliares calcificados . “buckshot” apariencia de perdigones .

13. Diagnóstico Clinica HC completa ya que es dificil diferenciarlo de neumonia Hemograma : normal, 30% con leucocitosis o leucopenia. Fosfatasa alcalina elevada . 6% pueden presentar pericarditis: gmente refieren antecedente de infección respiratoria 6 sem antes. ( frote pericardico , silueta cardiaca agrandada , EKG elevación del ST) Dx diferencial : sarcoidosis . Pcte curado : pueden quedar cavitaciones , calcificaciones en bazo e higado . Pensar en TB e histoplasma

14. Reinfección aguda Es común en areas endemicas . Personas que se exponen y el inoculo es alto pueden presentar cuadro de “influenza” moderado . Dura 3 días . Rx de torax : nodulos pequeños difusos generalizados en ambos campos pulmonares . No encontramos linfadenopatias .

15. Complicaciones de histoplasmosis 1ria HISTOPLASMOMA GRANULOMA Y FIBROSIS MEDIASTINAL Complicación infrecuente de histoplasmosis primaria . Lesión que suele ser similar a un fibroma. Se localiza en el pulmón , masa que con el tiempo va creciendo . Causado por el estimulo persistente antigenico de las levaduras . Inflamación activa en la periferia con una esfera interna y calcificaciones centrales . Rx de torax : anillo calcificado , puede simular neoplasia . Aumento de linfadenopatias , nodulos con contenido fibrotico de 8-10 cm. Asintomatico Puede afectar vias aereas , esofago o vena cava por efecto de masa . Puede causar retracción de vías aereas llevando a neumonia postobstructiva , bronquiectasias e hipoxemia . Depositos fibroticos mediastinales por una respuesta inmune aumentada . Invade esofago , vena cava, vias aereas . Hipoxemia . Disfagia .

16. Fibrosis mediastinal

17. Histoplasmosis Crónica pulmonar En el 90% de los casos se encuentran l esiones cavitarias en lobulos superiores . Hombres > 50 años con enfermedad pulmonar crónica . Cavitaria : fiebre baja , tos con expectoración , disnea , perdida de peso. Menos común hemoptisis , diaforesis , dolor toracico . Rx de torax : infiltrados en parche que van formando consolidación y progresan a cavitación . Laboratorios se encuentran normales la mayoria de las veces .

18. Cavitaciones

19. Histoplasmosis crónica pulmonar Lesión temprana : neumonitis intersticial Adelgazamiento de las paredes alveolares . Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y macrofagos alrededor de la bulla Causa necrosis que asemeja a infarto Compromiso vascular Adelgazamiento de la intima Obliteración venosa Presencia de inflamación

20. Histoplasmosis crónica pulmonar Presencia de exudado y bullas con evidencia de levaduras . N ecrosis que reviste la cavitación y pequeñas lesiones necroticas encapsuladas . Areas de infarto que son reemplazadas por cicatrices en el parenquima .

21. Fase de sanación Fibrosis y retracción del parenquima pulmonar , puede persistir la necrosis de caseificación rodeada de celulas epiteloides , cells gigantes y linfocitos , con presencia de bullas vecinas que pueden ampliar la zona afectada . La recuerrencia puede darse aprox en un 20% de los pctes . Cultivos gmente negativos , se trata con antifungico y 70% resuelve .

22. Histoplasmosis diseminada PDH Crecimiento lento del hongo en otros organos Factores de riesgo : Mayores Inmunocomprometidos Uso de antagonistas de FNT Puede darse por una reexposición o por una reactivación endógena .

23. PDH

24. Histoplasmosis diseminada aguda Histoplasmosis diseminada subaguda Histoplasmosis diseminada crónica Mas en niños . VIH(+). Linfomas Se cree q es una progresión de la expo primaria ya que predominan los síntomas respiratorios . Tos seca , crepitaciones , baja de peso, linfadenopatias cervicales diarrea , lesiones en piel . Menos común : ictericia , úlceras orofaringeas . Anemia, leucopenia, trombocitopenia (80%). Compromiso SNC Si no se trata es fatal. Síntomas con mayor duración . Fiebre solo en 50% de los casos , perdida de peso si es común . Úlceras orofaringeas , hepatoesplenomegalia , labs menos llamativos (leucopenia y trombocitopenia 40%) Se encuentran granulomas en organos , imp compromiso de TGI, úlceras y perforaciones mas común ileon . Endocarditis derecha . SNC Gland suprarrenales . Malestar gral y letargia . (mas común ) Fiebre en 30% y es baja . Úlceras mas profundas e induradas sin dolor. Laringe , encias , Mucosa, lengua lo mas comprometido . Lesiones abundante infla , se puede confundir con neoplasia . Mas levaduras en el centro . Comprometer higado , SNC pero es menos común . Puede durar años si no se trata es fatal.

25. Diseminada crónica

26. Histoplasmosis ocular Uveitis: Presencia de granulomas en uvea Se encuentran levaduras en las lesiones POHS: (presumed ocular histoplasmosis Sx ) Uveitis posterior o coroiditis . En pctes con test de histoplasmina en piel (+) y calcificaciones intratoracicas . Presencia de cicatrices, disminución de humor vitreo e inflamación del segmento anterior. “ Histospots ” Genera hemorragia y perdida de la agudeza visual en 60% de los casos . Abundantes linfocitos , no se ven las levaduras .

27. Diagnóstico Aislamiento de tejidos o fluidos : Cultivos a 30ºC, 3-6 sem de incubación . Esputo 90% (+) entre mas muestras mejor . Hemocultivos 50% (+). Biopsia de tejido : se observan las levaduras Metalamina de plata o acido peryodico de schiff

28. Wright – Giemsa

29. Diagnóstico Anticuerpos contra histoplasma : Fijación del complemento (FC) Inmunodifusión En pctes inmunocompetentes sin enfermedad grave en los que se puede esperar el resultado . En cavitaciones y enf diseminada es útil . Gmente salen (+). Falsos (+) FC: TBC, sarcoidosis , linfoma e inf por hongos . FC: puede persistir (+) por años , titulos bajo me sugieren que estuvo en contacto con la enfermedad .

30. Diagnóstico Detección de antigenos Test en piel / PCR /LDH Inmunoensayo , detección de polisacarido de Histoplasma . En suero , orina ( sensi 90% en VIH(+)) u otros fluidos corporales . Bueno en enfermedad diseminada . No es útil en granulomas, mediastinitis o formas focales de la enfermedad . Falsos (+): coccidiodomicosis , paracoccidiodomicosos y blastomicosis , aspergillus ( galactomanano ). Antigenuria en orina es buena para seguimiento . Test en piel : histoplasmina , es útil para saber si ha habido una exposición previa . PCR: no está estandarizado . LDH: > 600 IU/ml .

31. Tratamiento PULMONAR AGUDA No se trata , a menos que lleve 1 mes sinmejoria o que presente hipoxemia . Itraconazol 200mg c/8 hrs por 3 días y continuar 200 mg c/ 12 hrs por 6-12 semanas . No TVO anfotericina B deoxycolate 0.7-1mg/kg dia. No hay evidencia de corticoide , sin embargo se puede admon por 14 días . HISTOPLASMOMA, GRANULOMA MEDIASTINAL, FIBROSIS MEDIASTINAL Itraconazol 200mg c/8hrs por 3 días seguido de 200 c/12hr de 6-12 semanas . Si masa que obstruye corticoide prednisona 80mg 1-2 semanas . Evaluar necesidad de Cx . CAVITARIA No se trata , seguimiento con Rx cada 2-3meses Itraconazol 200mg c/8hr seguido de 200mg 1 o 2 veces al día por 12-24 meses . DISEMINADA AGUDA Anfotericina B deoxycolato do incial 25mg seguido de 1 mg/kg. si mejoria bajar dosis a 0.5mg/kg/ día . Switch con itraconazol hasta completar 12 meses .

32. Tratamiento DISEMINADA SUBAGUDA Y CRÓNICA Itraconazol 200mg c/8hrs y contiuar 200mg 2 veces al día por 12 meses . MENINGITIS Anfotericina B lipsosmal 3-5mg/kg 4 a 6 semanas , seguido de itraconazol 200mg c/12 hrs por 1 año . Punción lumbar semanal , mirar mejoria de glucosa . ENDOCARDITIS Anfotericina liposomal. Anfotericina B deoxycolato 0.7-1m/kg/ dia por 2 semanas . CIRUGIA PERICARDITIS AINES Corticoide 1-2 semanas Itraconazol : mismas dosis hasta 12 meses .

33. Tratamiento ARTROPATIA Itraconazol AINES Corticoides si manejo de dolor es dificil . OCULAR No requiere antifúngico . Antiangiogenico intravitreo para evitar nevascularización . MISCELANEO EMBARAZO: anfotericina B liposomal o deoxycolato . PREVENCIÓN: en inmunosuprimidos o VIH(+) CON CD4 < 150, itraconazol 200mg día . N95 trabajadores en obras , cuevas de murcielgos y región endemica .

34. GRACIAS

35. Bibliografia Mandell , infectious diseases, Histoplasma capsulatum , cap, 264, part III, pag : 3305-3318. Carol Kauffman, MD, Histoplasmosis , clin , chest, med, 30 (2009), 217-225, published by elsevier . Harrison, principios de medicina interna , 17 edición , Vol 1 histoplasmosis capitulo 192, pags : 1244- 1246. Carol Kauffman, diagnosis of histoplasmosis of inmunosupressed patients, current opinion in infectious diseases 2008. 421-425.