Histoplasmosis

histoplasmosis

1. HISTOPLASMOSIS  

2. DEFINICIÓN Micosis profunda o sistémica causada por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum var . capsulatum , que afecta el sistema reticuloendotelial . Por lo regular se inicia a nivel pulmonar y después puede diseminarse a diferentes órganos.

3. SINONIMIA Histoplasmosis capsulati Histoplasmosis Americana Enfermedad de Darling   Reticuloendoteliosis Fiebre de las cavernas y minas

4. ETIOLOGÍA La histoplasmosis capsulati o americana es producida por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum variedad  capsulatum , clasificado dentro de la división Ascomycetes , del orden Onygenales y se le conoce una fase teleomórfica que se denomina Ajellomyces capsulatus .

5. Histoplasma capsulatum Fase micelial   Fase parasitaria

6. EPIDEMIOLOGÍA Se considera la micosis pulmonar más frecuente en el mundo; es un padecimiento patógeno primario y en pacientes inmunosuprimidos el hongo puede actuar como oportunista.

7. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA La histoplasmosis es una infección casi cosmopolita; los trabajos de Ajello indican que en más de 60 países se ha reportado la enfermedad. H. capsulatum se desarrolla sobre todo en climas tropicales, por ejemplo Centro y Sudamérica , sobresaliendo Panamá , Nicaragua , Honduras , Venezuela , Colombia , Brasil , las Antillas y Argentina ; en este último país se calcula que en la cuenca del Río de La Plata hay hasta siete millones de infectados y que prácticamente 30-40% de la población presenta cuadros asintomáticos.

8. EN MÉXICO La zona endémica más importante está en el sureste, en Campeche , Tabasco y Chiapas . Otros focos igual de importantes son los de los estados de Veracruz , Guerrero , Morelos , San Luis Potosí , Nuevo León y Tamaulipas , aunque se piensa que existen otras áreas endémicas, que no han sido investigadas epidemiológicamente .

9. FUENTE DE INFECCIÓN Y HABITAT DEL AGENTE ETIOLÓGICO Histoplasma capsulatum puede habitar en el suelo y detritus vegetal, pero en especial se ha aislado del guano proveniente de murciélagos, aves domésticas como gallinas, pavos, gansos, o bien de aves migratorias, en especial de estorninos ( Sturnus vulgaris ), por lo que es posible encontrar el hongo en granjas y bosques.

10. Chiroptera

11. Sturnus vulgaris

12. VÍA DE ENTRADA Es a través del aparato respiratorio, por la aspiración de las esporas o conidios; en contadas ocasiones penetran por vía cutánea, dando un complejo cutáneo cancroide, pero tiende a la involución espontánea y sólo se mantiene en pacientes muy inmunosuprimidos .

13. EDAD Y SEXO La histoplasmosis se presenta casi en cualquier edad, aunque la mayor frecuencia está en la tercera y cuarta décadas de la vida, se presenta más en los hombres que en las mujeres, en una relación de 4:1.

14. OCUPACIÓN Los grupos de más alto riesgo son: Mineros Espeleólogos Ingenieros topógrafos Guaneros Agricultores Avicultores Arqueólogos  Viajeros de ecoturismo

15. RAZA La raza blanca es más susceptible hasta en 25% con respecto a la negra, ya que se han detectado algunos antígenos de histocompatibilidad como  HLA-B7, HLA-B22.

16. FACTORES DE PREDISPOSICIÓN Son importantes sobre todo para la forma progresiva y crónica: la corticoterapia , leucemias, linfomas y alcoholismo crónico; la asociación con la infección del VIH/SIDA es importante y se puede presentar en áreas endémicas en porcentajes mayores a 10%.

17. FRECUENCIA En Estados Unidos, se han calculado alrededor de 40 millones de infectados a través de los años, con un número de 200 000 por año, mientras que en Argentina (Ribera del Río de La Plata), se calculan 7 millones, ya que en México no se tiene un número aproximado.

18. PATOGENIA Histoplasma capsulatum por lo regular penetra por vía respiratoria; las esporas o conidios son transportados con facilidad y pueden atravesar bronquiolos llegando al alvéolo. Los factores de virulencia de H. capsulatum son: su capacidad de cambio morfológico y bioquímico (dimorfismo), en particular porque el microorganismo se hace intracelular estricto, lo que complica la respuesta de los sistemas de defensa inmunitarios.

19. ASPECTOS CLÍNICOS

20. HISTOPLASMOSIS PRIMARIA LEVE Simula a una gripe banal, por lo que el ataque al estado general es mínimo; la sintomatología está caracterizada por fiebre moderada e irregular, cefalea, mialgias, astenia y adinamia. A los rayos X en muy contadas ocasiones se observan lesiones micronodulares .

21. MODERADA La sintomatología aumenta, simulando una neumonía atípica; el cuadro respiratorio es más evidente, con presencia de tos, estertores y discreta disnea; el ataque al estado general viene acompañado por fiebre moderada y constante, cefalea, dolores musculares y óseos. A los rayos X se observa aumento de volumen de los ganglios hiliares .

22. GRAVE Es bastante parecida a los casos de tuberculosis; se presenta como un cuadro muy agudo, caracterizado por abundante tos con expectoración mucoide , hemoptisis, marcada disnea; estertores crepitantes o subcrepitantes , sibilancias y ataque al estado general, caracterizado por astenia, cefalea intensa, fiebre aguda y diaforesis; algunos casos pueden presentar diarrea, que junto con la alta temperatura se confunde fácilmente con fiebre tifoidea.

23. HISTOPLASMOSIS PROGRESIVA HISTOPLASMOSIS DISEMINADA AGUDA Es una entidad rara en México; sin embargo, es común en América del Norte y del Sur. Se presenta a cualquier edad, de preferencia en pacientes inmunosuprimidos por corticoterapia o por procesos linfoproliferativos ; es también frecuente en niños menores de 10 años, en los cuales es importante porque el curso del padecimiento es casi siempre mortal a corto plazo.  Dicha fase clínica está constituida por un cuadro respiratorio febril, con tos constante y poca expectoración, sufren gran pérdida de peso, anemia y leucopenia.

24. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA CRÓNICA Es un padecimiento frecuente en América del Sur (Argentina y Brasil); se presenta sobre todo en adultos de 40 a 60 años; la sintomatología y datos clínicos son vagos; hay astenia y pérdida de peso, acompañados de un cuadro respiratorio crónico con tos, escasa expectoración y sin hemoptisis, por lo que se confunde con facilidad con tuberculosis crónica. En casos graves se pueden presentar granulomas solitarios, en particular involucrando piel, mucosas o ganglios linfáticos. La topografía clínica más habitual es laringe, faringe, boca, tabique nasal y genitales.

25. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO   EXAMEN EN DIRECTO Es poco útil, debido a que las levaduras de H. capsulatum ,  var . capsulatum , son muy pequeñas e intracelulares y por lo general pasan inadvertidas.

26. TINCIONES HISTOLÓGICAS Son técnicas rápidas y más efectivas que el examen directo; se pueden realizar a partir del esputo, exudado de lesiones cutáneas, líquido cefalorraquídeo o de fragmentos de biopsia. PAS Giemsa Grocott Gomori

27. levaduras intracelulares en general dentro de polimorfonucleares y macrófagos; en ocasiones pueden estar libres; miden entre 1 y 2 μ m de diámetro; en muy contados casos se pueden presentar al doble o triple de tamaño (4-6 μ m). Por lo regular las levaduras tienen un halo refringente que simula una cápsula, pero que corresponde al límite del citoplasma celular.

28. CULTIVO Medio  Sabouraud   Micobiotic   Se incuba a 28°C, y en un tiempo promedio de una a dos semanas.   Se pueden obtener dos tipos de colonias: A y B. La primera   corresponde a una cepa blanca (A de albina) y la segunda   es café-pardo (B del inglés  brown ); ambas tienen un aspecto   velloso, limitado, surcado y seco; en México predomina este   último tipo de cepa.

29. NOTA : deben trabajarse en campanas de bioseguridad nivel III

30. MORFOLOGÍA MICROSCOPICA  FASE MICELIAL La micromorfología de las dos varía un poco; sin embargo, las cepas B presentan más los típicos macroconidios espiculados , también descritos como digitiformes, tuberculados o equinulados , con pared gruesa, similares a “rondanas de reloj” o “ corcholatas abiertas”, además de microconidios sésiles o adheridos a la hifa, también llamados microaleurioconidios (frecuentes en cepas A).

31. MORFOLOGÍA COLONIAL FASE LEVADURIFORME CULTIVO EN MEDIOS GELOSA SANGRE O BHI A 37°C Colonias: pequeñas, blanco-amarillentas, limitadas y bastante similares a las de Staphylococcus epidermidis .

32. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS  IDR a la histoplasmina Sólo tiene valor de primo-contacto y nos demuestra hipersensibilidad retardada. Se aplica intradérmicamente una décima del antígeno (dilución 1:100) y se lee a las 48 horas; es positiva cuando hay más de 5 mm de induración y eritema. Serología Se puede practicar cualquiera de las técnicas para valoración de precipitinas y aglutininas.

33. Antígeno circulante . Es de gran utilidad la detección del antígeno de H. capsulatum ; las técnicas que mejores resultados dan son: inmunoenzimáticas y radioinmunoenzimáticas ; estas últimas tienen mayor sensibilidad en orina (95%) que en suero (86%). Pruebas de biología molecular En la actualidad se han incorporado pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR).