Historia clínica

1. HISTORIA CLÍNICA: DOCUMENTO MÉDICO LEGAL

2. HISTORIA CLÍNICA: INTRODUCCIÓN Necesidad de tener pruebas objetivas documentadas. Documento con criterios médico-legales. 2

3. LA HISTORIA CLÍNICA INCLUYE: Hoja de Ingreso. La Hoja de Epicrisis. Historia Clínica propiamente dicha. Hoja de Evolución. Hoja de pedidos. Resultados e Interconsultas (Gráficas). Hoja de Consentimiento. Hoja de Indicaciones. Hoja de Enfermería. 3

4. HISTORIA CLÍNICA: Hoja de ingreso: Datos personales del paciente incluyendo dirección y la del familiar responsable . Fecha y hora de Nombre y número de matrícula del médico que ha ordenado el ingreso. 4

5. HISTORIA CLÍNICA: b) Historia Clínica incluye la anamnesis y el examen físico. Exploraciones que se hayan practicado y sus resultado. Politraumatizados son valorados por varios médicos, e incluso operados. Es importante la hora y el tipo de tratamiento implemento por cada uno para poder deducir responsabilidades. 5

6. HISTORIA CLÍNICA: c) Hoja de Evolución Evolución diaria del paciente. Anotar los resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y el tratamiento si fuera modificado. d) Hoja de Tratamiento 6

7. HISTORIA CLÍNICA: e) Hoja de enfermería Observaciones muy importantes desde un punto de vista diferente al médico. 7

8. HISTORIA CLÍNICA: f) Hoja de Consentimiento cuando sea preciso Algunos consideran que no es importante por escrito. "Si no está escrito, es como que no existe". Es aconsejable cuando entre los componentes de la familia o entre ellos y el enfermo no haya un acuerdo total. Firmada por la persona responsable, ya que tiene valor evidencial para probar que se le explicó al paciente y a sus familiares la conducta a seguir. 8

9. HISTORIA CLÍNICA: g ) La hoja de gráfica Tiene su importancia llevar registrado la gráfica de la temperatura, presión, producción de drenajes, diuresis, balance hídrico. 9

10. HISTORIA CLÍNICA: h) La Hoja de epicrisis El alta es un documento médico legal de suma importancia. (médica, voluntaria, fuga, óbito). Es necesario cuando el paciente, en un momento determinado incluso un familiar, desea romper la relación médico-paciente. Redactar claramente cuáles son las causas que han roto esta relación. Debe ser firmado por el paciente o persona responsable. 10

11. HISTORIA CLÍNICA: La epicrisis Informe resumido, claro y completo de todo lo que se le hizo al paciente durante su hospitalización. Debe contener el nombre de los médicos que trataron al paciente. Mencionar en la epicrisis todas las exploraciones que se hicieron detalladas. Y los resultados obtenidos con la terapéutica. 11

12. HISTORIA CLÍNICA: Para los cirujanos es importante además de lo anterior, tomar en cuenta los siguientes aspectos: a) Nota preoperatorio : debe ser elaborada por el médico que va a intervenir al paciente, debe incluir: el diagnóstico, la fecha de la cirugía, el plan, el riesgo según la valoración del internista y las órdenes especiales preoperatorias. Se puede incluir el pronóstico y la valoración del anestesiólogo. 12

13. HISTORIA CLÍNICA: b) La hoja postoperatoria: elaborada por el cirujano que intervino al paciente, como así también la hoja del protocolo anestésico. Protocolo quirúrgico: Diagnóstico preoperatorio Operación planeada Operación realizada Diagnóstico postoperatorio Descripción de la técnica Quirúrgica Conteo del material Incidentes y accidentes Cuantificación del sangrado Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas. Estado Postquirúrgico inmediato Órdenes Postoperatorias Pronóstico Si se envió piezas a patología y laboratorio Hora, fecha, nombre completo del médico que realizó la cirugía 13