Historia clínica de Endocrinologia

Redacción de una historia clínica completa de un caso de Endocrinología de Huancayo para el curso de SEMIOLOGIA, contiene filiación, examen físico, antecedentes, diagnostico diferencial, diagnostico, plan de trabajo

1. UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES


HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES:
 Hospital : Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud
 Lugar : Huancayo –Junín.
 Fecha : 25/11/2019

I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN.
 Nombre : Tacuri de Colqui, Pilarta.
 Edad : 78 años.
 Sexo : Femenino.
 Raza : Mestizo.
 Ocupación : Ama de casa.
 Estado Civil : Conviviente.
 Grado de Instrucción : primaria completa.
 Religión : católico.
 Lugar y Fecha de nacimiento : Huancayo, 12/10/1941
 Lugar de Procedencia : Jauja.
 Tiempo en el lugar de procedencia : 15 años.
 Domicilio : Jirón Jorge Chavez s/n.
 Persona responsable : Esposa.
 Fecha y hora de ingreso : 10/11/2019, 9:00 pm
 Fecha y Hora de la Historia Clínica : 25/11/2019, 10:30 am
 Anamnesis : Directa.
 Confiabilidad de datos : 90%
 A cargo de : Cueto Paitán Gustavo Emerson
(alumno).

2. ENFERMEDAD ACTUAL.
 Tiempo de enfermedad: 15 días.
 Formación de inicio: Insidioso.
 Curso de enfermedad: Progresivo.
 Signos y síntomas principales:
- Fatiga
- Polaquiuria
- Oliguria
- Polidipsia

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Relato cronológico:

Paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo II hace 8 años
diagnosticada en el hospital de Lima, con tratamiento de metformina.

Paciente refiere que cuadro clínico inicia hace 15 días con fatiga la
cual se empeora más al pasar los días, manifestándose por las
mañanas, se atenúa cuando está en reposo y se agrava al realizar sus
actividades.
Hace 13 días paciente refiere un incremento en la necesidad de
orinar, persiste durante las tardes, en el cual refiere ocho episodios
durante el día en el cual elimina aproximadamente 250 cc, se atenúa
con medicamentos recetados por un farmacéutico, se agrava con la
ingesta de líquido y cuando realiza en esfuerzo físico en exceso, por
lo cual refiere ingreso al hospital de Huancavelica, en donde le
diagnostican globo vesical, motivo por el cual deciden colocarle una
sonda vesical, al paso de las horas le dan de alta recomendándole que
vuelva dentro de 3 días.
Hace 10 días paciente vuelve al hospital de Jauja por consulta externa
donde le indican que no le pueden quitar la sonda vesical por que el
médico no se encontraba en ese momento en el hospital, la fatiga se
exacerba presentándose durante todo el día, no se atenúa con el
reposo y se agrava al hacer demasiado esfuerzo físico el paciente
refiere que se queda con la sonda vesical durante 5 días.
Hace 5 días, paciente refiere que estaba preocupado por estar
demasiado tiempo con la sonda vesical ingresa por el servicio de
emergencia al presente nosocomio donde deciden retirarle la sonda
vesical recentándole metoclopramida.
Hace 2 días presenta hipo aproximadamente por 10 horas, se atenúa
con la ingesta de líquido, y se agrava al momento de hablar
seguidamente refiere que tiene mucha necesidad de ingerir líquido.
Lo cual no se atenúa por el medicamento que se le recomendó
(metoclopramida), lo cual se exacerba al realizar un exceso de
esfuerzo físico.
Motivo por el cual decide volver por el servicio de emergencia para
dar una solución a su malestar, donde le piden un hemograma,
análisis de orina.
Actualmente con 5 días de hospitalización en el servicio de
endocrinología, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II
descompensada, e I.T.U complicada.

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FUNCIONES BIOLÓGICAS.

- Apetito: Moderado (3 veces/día)
- Sed: Baja (1 vaso/día)
- Orina: Baja (1 veces al día, de color marrón sin esfuerzo)
- Deposiciones: 1 vez al día, de color semi-negruzcas.
- Peso (variación):
- Estado anímico: Normal
- Sudor: Normal (no presenta sudor)


3. ANTECEDENTES
a) Personales.

a. Generales.
a.1 Vivienda: Cuarto alquilado, de material noble, solo una habitación, cuenta con luz
eléctrica, cuenta con los servicios de agua potable y alcantarillado.
a.2 Crianza de Animales domésticos: 1 perro
a.3 Alimentación: dieta variada a predominio de carbohidratos.
a.4 Hábitos nocivos : Té 2 veces a la semana
a.5 Vestimenta: De acuerdo al contexto
a.6 Estado socioeconómico: baja (200 soles/mes)
a.7 Viajes anteriores: ninguna
a.8 Alergias: Ninguna.
a.9 Transfusiones sanguíneas: Ninguna.
a.2.- Fisiológicos:
- Producto : Planeado
- Gestación : ninguna enfermedad durante la gestación
- Control prenatal : Controlado
Parto: nacido de parto eutócico, a término, atendido por una enfermera.
- Lactancia : desde nacimiento.
- Ablactancia : niega
- Desarrollo psicomotor:
 primeros pasos : al 1 año y medio

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 dentición : no recuerda
 primeras palabras : no recuerda.
 Control de esfínteres : a los 2 años.
-Inmunizaciones: casi todas (TBC, influenza, fiebre amarilla entre otros)
-Vida sexual activa : 14 años
-Método anticonceptivo : Niega.
-Temperamento: Carácter y personalidad normales.

a.3. PATOLÓGICOS.
- Niega HTA, DM, asma, TBC.
- Enfermedades eruptivas de la infancia: Papera
- Enfermedades infectocontagiosas: Ninguna
- Traumatismos : Ninguna
- Hospitalizaciones anteriores: Ninguna
- Intervenciones quirúrgicas anteriores: Ninguna
- Transfusiones sanguíneas: Ninguna
- Alergia a penicilina u otros medicamentos: Ninguna


a.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo, aparentemente sano.
Madre: Muerta, a causa de un parto.
Hijos: 2 hijos, un varón y una mujer, 1 se murió a los 5 meses a causa de una
deshidratación y los dos que restan presentan TBC hace un año.
Hermanos: 8 hermanos, 3 mujeres y 5 hombres, todos aparentemente sanos.
Esposo: Vivo, diabético.
III. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS.
-CABEZA: Ninguna
-OJOS: niega diplopía, escotomas y dolor.
-OÍDOS: no presenta dolor, niega tinnitus.
-NARIZ: niega epistaxis
-FARINGE: niega disfagia, odinofagia.

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-CUELLO: niega dolor, rigidez, tumoraciones, bocio.
-MAMAS: niega tumoraciones, dolor, secreciones.
-APARATO RESPIRATORIO: niega disnea, tos, expectoración
-APARATO CARDIOVASCULAR: niega dolor precordial.
-APARATO GÁSTRICO: presenta náuseas que no llega a vómitos, niega de epigastralgia,
acolia, cólico biliar, dispepsia de grasas, dolor umbilical.
-APARATO URINARIO: presenta dolor a nivel de la vejiga al orinar, dolor lumbar no
presenta disuria, niega polaquiuria.
-SISTEMA NERVIOSO: no presenta mareos, alteración de la conciencia, convulsión,
alteración del lenguaje.

IV- EXAMEN FÍSICO:
A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1.- FUNCIONES VITALES:
Examen de presión arterial:
- Presión sistólica: 110 mmhg
- Presión diastólica: 70 mmhg
- Presión diferencial: 40 mmhg
- Presión arterial media: 83 mmhg

Frecuencia cardiaca: 78/min
Frecuencia respiratoria: 22/min
Pulso radial: 90/min
Temperatura axilar: 37°
Peso: 50 kg.
Talla: 1.59 metros.
IMC: 19.84

EXAMEN FISICO GENERAL
PIEL
De color Trigueña, húmeda, lisa, turgencia y elasticidad conservadas, no se evidencian
lesiones ni primarias ni secundarias.

Cabello
Color negro, no tan abundante, textura no tan gruesa, buena implantación, adecuada
distribución, en regular estado de conservación e higiene.

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FANERAS

UÑAS en manos: color rosado, superficie lisa, elástica, consistencia dura, no se observa
estriaciones verticales ni horizontales, brillo conservado. en regular estado de conservación
e higiene.
Uñas del pie: normales, superficie lisa, con brillo conservado, consistencia y grosor
aumentado, con buena higiene.

TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO
En regular cantidad de distribución homogénea, no presencia de edemas en miembros
inferiores, signo de fóvea (-)
SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías
SISTEMA LOCOMOTOR
A) Columna Vertebral:
- Curvas fisiológicas: no se evidencia escoliosis dorsal.
- Articulación Condro – Costal: No se evidencia alteraciones al examen
B) Miembros Superiores:
- Hombros: Movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción conservada en
ambos hombros, movimientos de rotación externa y rotación interna sin alteración
en ambos hombros.
- Codos: Movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación conservada
bilateralmente.
- Muñecas: Movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción sin alteración
en ambas muñecas.
- Dedos: Movimiento de flexión, extensión, aducción y abducción sin alteraciones.
C) Miembros Inferiores:
- Cadera: Movimiento flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa y
rotación interna conservada.
- Rodillas: A la inspección no se evidencia malformación, a la palpación no es
dolorosa; movimientos de flexión y extensión sin alteración.
- Tobillo y pie: Movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión, eversión,
abducción y aducción conservada en ambos lados.
- Dedos: Movimientos de flexión y extensión conservados

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EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
Cráneo
Inspección: posición central, normocéfalo, de tamaño mediano, móvil, sin alteraciones,
cuero cabelludo sin alteraciones, No caspa, no seborrea, no parásitos.
Palpación: Se palpa cráneo simétrico superficie ósea de consistencia lisa, dura sin
alteraciones, no se palpan hundimientos ni crepitaciones. No doloroso, se palpa pulso
temporal congruente con el resto de pulsos perifericos.
Percusión mastoidea sin alteraciones, no signo de Macewen.
A la auscultación, no soplos carotideos.
Cabellos de color entrecanos, en regular cantidad, lacios, buena implantación,
distribución conservada.

Cara:
Inspección: de forma redondeada sin alteraciones estructurales simétrica, no se observa
pigmentaciones, no eritemas, no edemas, simétrico,
Palpación: no presenta dolor a la digitopresión en senos paranasales, articulación temporo-
mandibular no presenta dolor. No se palpa pulso preauricular.
Frente: mediana, simétrica, con movilidad conservada sin alteraciones.
Ojos
Región orbicular
Párpados: Móviles, mucosa palpebral húmeda, de color rosado, sin alteraciones.
Ceja: simétricas, color negro, poco pobladas y bien distribuidas.
Pestañas: poca cantidad, color negro y sin alteraciones.
Aparato lacrimal: sin alteraciones, no presenta inflamación ni xeroftalmia.
Globo ocular: en posición central, forma ovalada, de tamaño medianos, simétricos, con
movimientos conservada.
- Conjuntiva esclero corneal: de color amarillento minimo y sin alteraciones.
- Córnea: sin alteraciones.
- Iris: de color pardo y sin alteraciones
- Pupilas: redondas, isocóricas, fotorreactivas, con reflejos de acomodación y
convergencia conservados.
- Agudeza visual: disminuida.
- Visión a los colores: conservada.
Región nasal:
Nariz Recta, de tamaño mediano, en posición central y simétrica, fosas nasales permeables,
tabique medial y sin irregularidades, sin secreciones, sin alteraciones ni molestias, mucosa
nasal de color rosado, húmeda, sin alteraciones, Olfacción conservada en ambas fosas.
Región auricular:
Pabellón auricular de tamaño mediano, buena implantación, de color trigueña, no se palpan
tofos, sin alteraciones.
Audición conservada.
Boca
De tamaño Mediano, simétrica, móvil, piel sin alteraciones, labios delgados, húmedos, de
color rosado, sin alteraciones.

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Dientes de color amarillento minimo, de tamaño mediano, no se observa caries dental en
maxilar superior e inferior, con presencia de sarro dental, en regular estado de
conservación e higiene.
Encías de color rosado, húmedas de tamaño normal, sin alteraciones.
Lengua de tamaño mediano, de color rosada, simétrica, con movilidad conservada, no se
observa temblor ni fibrilaciones, sin alteraciones.
Paladar duro y blando mucosa de color rosado, sin perforaciones.
Orofaringe, de color rosado, húmeda, simétrica, fosas amigdalianas con amígdalas de
tamaño mediano, de color rosado, húmeda, simétricas sin alteraciones, úvula central móvil,
sin alteraciones. Reflejo nauseoso conservado.

CUELLO
INSPECCIÓN
De forma cilíndrica, delgado, corto, posición central, móvil, Simétrico, no se evidencia
circulación colateral, no ingurgitación yugular, no masas visibles
PALPACIÓN
No se palpa pulsos carotideos simétricos y congruentes. No se palpan, tráquea central,
con movilidad conservada, Glándulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables, no
contracturas musculares, no rigidez de nuca.
AUSCULTACIÓN
No se auscultan soplos carotideos.



TORAX
RESPIRATORIO
Inspección
Tórax: Forma piramidal, simétrico
Piel: Color trigueño, no se evidencia estrías atróficas, no circulación colateral, sin fístulas ni
cicatrices.
TCSC: En regular cantidad, no edema, no se evidencian alteraciones.
Amplitud: Expansión torácica conservada en ambos hemitórax, no se evidencia uso de
musculatura accesoria para respirar
Palpación
Partes blandas: sensibilidad conservada, no crepitaciones, se palpa pulso supraclavicular
acorde a latidos cardiacos.
Elasticidad: Conservada.
Movilidad: torácica superior y de las bases conservada.
Elasticidad: Conservada.
Vibraciones vocales.: Conservadas, sin síndrome de condensación ni abolidas.
Partes blandas: sensibilidad conservada, no crepitaciones. No neoformaciones.
Caja torácica: No dolorosa, no hundimientos, ni protrusiones, no crepitaciones.
Percusión
Sonoridad pulmonar conservada
Auscultación
Murmullo vesicular : Pasa bien en ACP

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Soplos : Ausentes
Ruidos agregados : No hay presencia de ruidos agregados
Auscultación de voz : No egofonía. Ni alteraciones en la auscultación de la voz

CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN
Tórax normal, sin desviaciones a los lados, Sin alteraciones locales de pigmentación, ni
circulación colateral, no se observa choque de punta, no palidez, no cianosis.
PALPACIÓN
Piel tibia, no se palpan frémitos en los focos cardiacos, no reflujo hepatoyugular.
AUSCULTACIÓN
Focos auscultatorios audibles tanto de recostado y sentado, ruidos cardiacos rítmicos y de
buena intensidad. no se evidencia soplos. No se ausculta otros ruidos agregados.

ABDOMEN
INSPECCIÓN
FORMA Y VOLÚMEN: Globuloso y simétrico. No se evidencian masas, deformaciones ni
hernias.
SUPERFICIE CUTÁNEA: No presencia de nevos. no se evidencia red venosa colateral.
AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos conservados. Ruidos agregados ausentes
PERCUSIÓN
Matidez hepática dentro de límites normales.
PALPACIÓN
PALPACIÓN SUPERFICIAL: Blando depresible, no dolor a la palpación superficial, no se
palpa hepato – espleno megalia ni masas palpables
PALPACIÓN PROFUNDA: No doloroso a la palpación profunda. Signo de Murphy negativo,
lumbar, negativo

APARATO URINARIO
INSPECCIÓN
Se evidencia globo vesical. No se evidencian herniaciones a nivel de la ingle.
PALPACIÓN
Puntos dolorosos: punto reno-ureteral superior negativo, punto reno ureteral medio
positivo. Palpación de vejiga urinaria doloroso
PERCUSIÓN
Puño percusión lumbar positivo.


EXAMEN NEUROLÓGICO (pares craneales):
I par craneal (olfatorio): se emplea alcohol para que reconozca el olor, entonces se comprueba
y decimos que cada vía nasal esta despejada, reconocimiento de los olores normales.
I par craneal esta conservado y sin alteración.
II par craneal (óptico): se le realizó la campimetría por confrontación, técnica en la que la
paciente se pone frente del médico y se tapa un ojo y con el ojo libre si se ve el dedo índice en
todas las áreas.

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II par craneal conservado y sin alteración.
III par craneal (oculomotor), IV par craneal (troclear), V (trigémino): se le realizo el reflejo de
convergencia, donde se le hace ver un objeto de lejos y lo vamos acercando poco a poco, una
exploración directa de la luz sobre el tamaño papilar.
III, IV y V par craneal conservado y sin alteración.
VI par craneal (abducens): conservado y sin alteración.
VII par craneal (facial): conservada y sin alteración.
VIII par craneal (auditivo): se le susurro algunas palabras a la paciente y se le pidió que las
repita.
VIII par craneal conservado y sin alteración.
IX par craneal (glosofaríngeo): se le dio un sabor ácido (limón), en el tercio posterior de la
lengua para que pueda identificar el sabor.
IX par craneal conservado y sin alteración.
X par craneal (vago): se le ordeno a la paciente abrir la boca y pronunciara “aaaaa…” para
poder observar la úvula y el velo del paladar.
X par craneal conservado y sin alteración.
XI par craneal (accesorio o espinoso): se le pidió a la paciente que eleve los hombros contra
una resistencia y que realice movimientos laterales con la cabeza.
XI par craneal conservado y sin alteración.
XII par craneal (hipogloso): se le pidió a la paciente que haga movimientos linguales.
XII par craneal conservado y sin alteración.

DIAGNÓSTICO SINDROMICO:
- Síndrome urinario infeccioso
- Síndrome metabólico
- Síndrome poliúrico
- Síndrome polifágico
- Síndrome polidípsico
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
- I.T.U
- Diabetes mellitus tipo 2
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
- Escherichia Coli
- Producción baja de insulina
- Resistencia a la insulina
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Cetosis por ayuno y alcohol

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- Niveles de glucosa
- Colecistitis
- Apendicitis
- Pancreatitis

PLAN DE TRABAJO
Exámenes auxiliares:
- Urocultivo
- Análisis de orina
- Biopsia renal
- Estudios radiológicos de riñón, uréter y vejiga
COMENTARIO:
 A nivel mundial, el número de personas con diabetes mellitus se ha
cuadruplicado en las últimas tres décadas, y la diabetes mellitus es la novena
causa principal de muerte.

 Aproximadamente 1 de cada 11 adultos en todo el mundo ahora tiene diabetes
mellitus, el 90% de los cuales tiene diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Asia es un
área importante de la epidemia global de DM 2 que está emergiendo
rápidamente, con China e India como los dos principales epicentros.

 La cistitis aguda es una infección muy común. Se presenta principalmente en
mujeres sin enfermedades de base y sin anomalías funcionales o estructurales
del tracto urinario, por lo que la mayoría de los casos se consideran ITU no
complicadas. Las mujeres jóvenes de Estados Unidos que mantienen relaciones
sexuales tienen aproximadamente 0,5 episodios de cistitis por persona y año, lo
que hace suponer que en ese país se atiende a varios millones de episodios al
año
1
. Aunque es de poca gravedad si se la compara con otras infecciones, su
impacto es considerable.