HISTORIA CLÍNICA DE SISTEMA CARDIOVASCULAR

REVISIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA PARA LA CORRECTA REVISIÓN DEL SIST. CARDIOVASCULAR POR LA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

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GRUPO 1157
U.NA.M.
Octubre 17, 2019
HISTORIA CLÍNICA DE
SISTEMA CARDIOVASCULAR
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
LOZANO RAMÍREZ JOSUÉ
DRA. FAMARA VEGA BARRIOS
PRÁCTICA CLÍNICA 1

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
● SEXO/GENERO.
1. Femenino: Mayon incidencia de;
➢ Valvulopatias mitrales.
➢ Estenosis.
➢ Hipertension arterial (después de la menopausia).
➢ Neurosis cardiaca.
➢ Corazón mixedematoso.
➢ Enfermedad de Raynaud.
➢ Las venopatias.

2. Masculino: Mayor incidencia de;
➢ Pericarditis agudas benignas.
➢ Valvulopatias aorticas.
➢ Anomalias congenitas.
➢ Coronariopatia.
➢ El infarto de miocardio.

● EDAD.
➢ De 12 meses a 10 años: Malformaciones congénitas de las arteria coronarias.
➢ Jóvenes: Cardiopatías de tipo congénito e inflamatorio y la tromboangitis
obliterante.
➢ Primeras décadas de vida: Angiopatias (Enfermedad de Raynaud).
➢ Entre los 40 a 60 años: Infartos agudo al miocardio.
➢ A los 50 años: Arteriosclerosis.
➢ Adultos mayores: Cardiopatías de tipo degenerativas.

● OCUPACION HABITUAL.

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➢ Trabajos que requieren mucho esfuerzo físico, intensos y continuos (como la
minería y trabajos de construcción) son altamente nocivos para el corazón y los
vasos sanguíneos.
➢ En trabajadores de cuello blanco, es decir en cargos de alta responsabilidad,
tienen propensión a desarrollar hipertensión arterial, arteriosclerosis, angina de
pecho, infarto al miocardio y miocardiopatías escleróticas.
➢ La manipulación cotidiana de tóxicos (como el plomo, mercurio, óxido de
carbono, arsénico, etc.) genera también consecuencias cardiacas y vasculares.

● LUGAR DE RESIDENCIA.
➢ En lugares húmedos y confinados da lugar a la amigdalitis séptica que puede
desembocar a infección reumática que es causante de endocarditis y de
procesos bronquiales crónicos con repercusiones en corazón derecho.
➢ Personas que viven en grandes urbes tienen incidencia a hipertensión arterial y
la esclerosis coronaria y miocárdica.
➢ En las altiplanicies se puede apreciar afectación en la circulación pulmonar
(hipertensión pulmonar primaria) por la baja presión del oxígeno.


● GRUPO ÉTNICO.
➢ Los chinos y orientales: Poca incidencia a la hipertensión arterial, la
arteriosclerosis y coronariopatías.
➢ Estadounidenses: propension a la coronariopatia.
➢ Mexicanos: incidencia a la hipertensión arterial, la arteriosclerosis y
coronariopatías.
➢ Raza negra: Incidencia a la cardiopatia reumatica y tromboangitis obliterante.
➢ Judios: Angiopatias.

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Antecedentes personales no
patológicos (generales y
específicos).
● TRABAJO: requerimientos físicos, peligrosos del entorno como altas
temperaturas, agentes químicos, polvo, fuentes de estrés emocional.
● CONSUMO DE TABACO: Tipo (cigarrillos, puros, pipa, tabaco masticable, rape),
duración del consumo, cantidad, edad de inicio y (supuesto) cese; paquete-
años (número de años fumando tantos paquetes al dia)
● ESTADO NUTRICIONAL
● DIETA HABITUAL: proporcion de grasas, consumo de sal, preferencias
alimentarias, antecedentes de dieta.
● PESO: perdida o aumento, cantidad y ritmo.
● CONSUMO DE ALCOHOL: cantidad frecuencia, duración de ingesta actual.
● VALORACIÓN DE PERSONALIDAD
● RELAJACION
● AFICIONES
● EJERCICIO FÍSICO: tipo, cantidad, frecuencia, intensidad
● Consumo de drogas recreativas intravenosas
ANTECEDENTEs PERSONALES
PATOLÓGICOS.
Eventos cardiológicos
Los eventos principales de la historia deben reseñarse cuidadosamente, especificando
con la mayor precisión posible la fecha en que tuvieron lugar. Cuando se dispone de
informes clínicos correspondientes a ingresos o visitas ambulatorias, debe extraerse la
información más trascendente: causa de ingreso, curso clínico, complicaciones,

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resultados de pruebas complementarias, procedimientos realizados, tratamiento durante
el ingreso y tratamiento al alta. Para evitar un informe demasiado prolijo, es razonable
reseñar sólo aquellos datos que tienen trascendencia clínica. Conviene ser muy riguroso
a la hora de dar por válidos diagnósticos que el propio enfermo aporta de palabra sin
documentos escritos ya que, en muchas ocasiones, los enfermos creen haber sufrido un
proceso que nada tiene que ver con el que motivó su ingreso o el que se ha diagnosticado
realmente. En todo caso, se requerirá del paciente toda la documentación médica
disponible en forma de informes clínicos o de pruebas diagnósticas. Cuando existan
dudas, y en ausencia de una prueba documental, lo más sensato es reseñar en la
historia: "el enfermo refiere que sufrió, por ejemplo, un infarto de miocardio hace seis
años y que estuvo ingresado varios días en un hospital que no recuerda, aunque no
aporta informes de dicho ingreso".
Eventos no cardiológicos
Dentro de la Historia no cardiológica, deben describirse con especial detalle los eventos
relacionados con la patología cardiovascular: Accidentes cerebrales vasculares (ACV),
claudicación intermitente, vasculopatía renal y aquellas patologías que puedan suponer
una contraindicación para el uso de aspirina, como el ulcus, o que requieran ajuste de
dosis de ciertos fármacos, como la insuficiencia renal o hepática. Se reseñan también
las intervenciones quirúrgicas y las enfermedades principales sufridas por el paciente.

Antecedentes HEREDO -FAMILIARES.
● Si un familiar masculino de primer grado (padre o hermano) ha sufrido un infarto
antes de los 55 años
● Si un familiar femenino de primer grado (madre o hermana) ha sufrido un infarto
antes de los 65 años
● Si el padre y la madre han sufrido problemas cardiovasculares antes de los 55
años, el riesgo del hijo se incrementa un 50 por ciento. Es importante disponer
de un historial familiar.
● Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a padecerla. Además, se ha
demostrado que la hipertensión es un factor de riesgo muy importante de infarto
de miocardio, insuficiencia coronaria, angina de pecho y arritmias.

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● Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores hereditarios de mayor riesgo
cardiovascular. Si tenemos antecedentes familiares de colesterol elevado
debemos someternos a analíticas desde una edad temprana para que se pueda
hacer un diagnóstico precoz.
● Diabetes tipo 2: También tiene un componente genético. Si uno de los padres
tiene diabetes, el hijo contempla un alto riesgo de desarrollarla. Por ello, se
aconseja controlar los factores de riesgo.
● Mutación genética: Estructurales, metabólicas, abiotróficas e inmunológicas.
● Riesgo familiar de desarrollar fiebre reumática.

Antecedentes Gineco -obstétricos /
Andrològicos.
● Tipo de relaciones sexuales
● Las parejas con conocidas o desconocidas
● Uso de preservativo
● Uso de fàrmacos durante el embarazo/ el aumento del gasto cardiaco y el
volumen sanguíneo puede incrementar.
→ la distribución de algunos fármacos; para los hidrosolubles el aumento de agua
corporal incrementará la distribución y en el caso de los liposolubles también
aumentará debido al incremento de grasa en la madre.
● Infecciones maternas
● Exposición a agentes teratógenos (Chlamydophila pneumoniae→ arritmias ,
citomegalovirus → arterioesclerosis, Helicobacter pylori → arterioesclerosis/
arritmias cardíacas, especialmente la fibrilación auricular, Virus del Herpes
Simple → arritmias cardíacas, especialmente la fibrilación auricular).
● Estado al nacimiento
● Crecimiento estaturo-ponderal

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PADECIMIENTO ACTUAL.

DOLOR PRECORDIAL
Por lo general se trata de “puntadas” y “pinchazos” de pocos segundos de duración que se
localizan a la izquierda, en las vecindades del choque apexiano (“zona poética” del corazón).

PALPITACIONES
Percepción de la actividad del corazón. Es un hecho relativamente frecuente que
se presenta hasta en un 16% de los pacientes. Este síntoma puede reconocerse
de diferentes maneras y por lo general se lo describe como un cambio en la
frecuencia, el ritmo o la fuerza de contracción cardíacas.

CIANOSIS
Cianosis significa coloración azul de la piel y las mucosas, debida a la elevación de la
hemoglobina reducida en la sangre capilar que alcanza 5 gr. por 100 ml. La cantidad normal
de hemoglobina reducida es de 2.6 gr, por tanto los pacientes intensamente anémicos nunca
presentarán cianosis porque no hay hemoglobina reducida suficiente para provocar la
cianosis, aunque la tensión de oxígeno en la sangre permanezca relativamente alta.
MAREO
Sensación de inestabilidad del equilibrio y la inseguridad de la marcha.
Tipos:
· Mareo con sensación clara de girar, representada por el vértigo, en el cual el
paciente tiene la sensación de girar alrededor del ambiente y viceversa.
· Mareo con sensación de desmayo inminente, durante el cual el paciente se pone
pálido, con oscurecimiento de la vista y transpiración confusa, síntomas que ceden

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cuando el paciente se acuesta. En presencia de enfermedad cardiovascular
subyacente, las manifestaciones aparecen de súbito y son de corta duración.
EDEMA
Es el exceso de líquido acumulado en el espacio intersticial o en el interior de las propias
células, puede ocurrir en cualquier parte del organismo.
En el examen físico se incluye el análisis de los siguientes parámetros:
· Localización y distribución.
· Intensidad.
· Consistencia.
· Temperatura de la piel circundante.
· Sensibilidad de la piel circundante.
SÍNCOPE
Es un síntoma que se caracteriza por la pérdida súbita y transitoria de la conciencia, asociada
con pérdida del tono postural, con recuperación espontánea, completa y rápida, debida a una
hipoperfusión cerebral global transitoria.
TOS
Es constante en cualquier enfermedad respiratoria.
Es una sucesión de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una glotis
entrecerrada y por medio de los cuales el aire contenido a través de las vías aéreas y en los
pulmones, así como las secreciones y los materiales extraños eventualmente aspirados, se
expelen al exterior.

CEFALEA

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En la práctica médica se restringe a los malestares percibidos por la bóveda craneal. Los
dolores faciales, linguales y faríngeos quedan excluidos de esta definición. Constituye uno de
los motivos más frecuentes de consultas aunque solo un 1% de éstas son de gravedad.

Fosfenos
Son manchas brillantes de luz que aparecen en ausencia de estímulos visuales para la retina.
Pueden aparecer de manera espontánea, como en estados de exaltación mística; o
provocarse de diferentes formas, como un golpe en la cabeza u otro medio mecánico.
Acufenos
Sensaciones auditivas sin que exista estímulo exterior, se dividen en tres:
A. Extrinsecos: I. Vibratorios: vasculares, contracturas musculares,
nasofaringeos, roces y chasquidos de la articulación temporomandibular.
II.Psicógenos
B. Intrinsecos:I. Exogenos: traumatismos, explosiones, trauma sonoro,
tóxicos, infecciones.
C. Endógenos: metabólicos, hormonales, carenciales, alérgicos, vasculares.
Cefalea
Se distingue cefalgia, como un dolor efímero y pugnitivo; y cefalea, como
un dolor más o menos persistente, en forma de pesadez, tensión, torpor o
sensación de presencia. Se dividen en cuatro:
1. Organicas
2. Funcionales
3. Psicógenas
4. Constitucionales
Nausea

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Sensación de enfermedad o malestar en el estómago que puede aparecer con una
necesidad imperiosa de vomitar, generalmente referido a epigastrio o garganta.

Vomito
También llamada emesis, es la expulsión oral violenta del contenido gástrico. Se
clasifican en:
1. De contenido alimenticio: sin digerir sugiere una patología esofágica; alimentos
parcialmente digeridos sugieren una obstrucción pilórica; la presencia de bilis
excluye una obstrucción de la ampolla de Vater.
2. Hematemesis: sangre en el vómito
3. Borra de cafe: daño mucoso
4. Fécaloide: obstrucción intestinal o colónica.
Palidez
Pérdida anormal de la coloración de la piel y de las mucosas debido a vasoconstricción
cutánea generalizada común en valvulopatías aórticas graves, agudas y crónicas,
hipertensión arterial evolutiva. Es la fase inicial de toda lipotimia o síncope
Ictericia.
Acumulacion del pigmento amarillo llamado bilirrubina en la piel u otros tejidos y es un
signo de enfermedad hepática, biliar o hematológica.
Normalmente la sangre contiene un 0,5-1,2 mg/dl de bilirrubina pero en la ictericia los
valores alcanzan de 2,0-3,0 mg/dl.
Los defectos en el proceso de fabricar este pigmento se deben a consumo de drogas o
alcohol, contacto con un agente infeccioso como la hepatitis que es un virus, litiasis,
cirrosis y neoplasias.
Va presentar fiebre y dolor abdominal de tipo cólico y de aparición brusca en
hipocondrio derecho y epigastrio.

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El Dolor se puede irradiar al dorso y al hombro derecho.
Puede venir acompañado de prurito, pérdida de peso, coluria y acolia.
A la exploración física se refiere: hepatomegalia, y en la palpación de la vesícula hay
presencia de los signos de Bard y Pick.
Vertigo.
Sensación ilusoria de movimiento en donde el paciente refiere desplazamiento de su
cuerpo con respecto a los objetos, estos movimientos pueden ser rotatorios, de
desequilibrio o desbalance.
Dentro de las causas hay centrales y periféricas.
Centrales: tumor en ángulo pontocerebeloso, migraña y esclerosis multiple.
Perifericas: Fistula perilinfatica, otoesclerosis, colesteatoma, vertigo posicional
paroxistico benigno y enfermedad de meniere.
Otras causas son: consumo de ansiolíticos, somatización y alcoholismo.
Duración y su posible causa.
Unos segundos……………………………………………….Origen periférico.
Varios segundos-minutos………………………..Vertigo posicional paroxistico benigno.
Varios minutos-horas………………………………...…..AIT de fosa posterior.
Horas………………………………………………………. Migraña y enfermedad de meniere.
Días…………………………………………………….....Migraña y esclerosis múltiple.
La lipotimia o desvanecimiento, cursa con síntomas prodrómicos, que avisan de
su aparición y no hay pérdida de conciencia. Por el contrario, el síncope cursa sin
síntomas prodrómicos y si hay pérdida de la conciencia.
La lipotimia se presenta de manera repentina y efímera, caracterizado por varios
síntomas que suelen percibirse como la sensación de un inminente desmayo, que

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no necesariamente se produce. Algunos de los síntomas frecuentes son vértigo,
cansancio, miotonía, palidez, dolor de cabeza, trastornos visuales, mala audición,
sudoración excesiva, y ocasionalmente dolor estomacal, entre otros.
Diversas causas pueden hacer que el riego sanguíneo que lleva oxígeno al cerebro
no sea suficiente para mantenerlo consciente y alerta, produciéndose un desmayo.
➢ Dolor
Isquémico: Dolor puede ser agudo y punzante. Por lo general tienen sensación de
opresión y ardor.
Isquemia vascular periférica
Es una de las manifestaciones de la enfermedad vascular periférica, la cual engloba un
concepto más amplio de patologías.

● Patología arterial: Arterioesclerosis, embolias, aneurismas arteriales.
● Patología venosa y linfática: Oclusión aguda venosa, enfermedad venosa profunda,
linfedema, etc.
● Úlceras vasculares: Por arterioesclerosis, hipertensión y diabetes.

Los signos y síntomas:
● Calambres dolorosos en los músculos de las caderas, muslos o pantorrillas
después de realizar ciertas actividades, como caminar o subir escaleras
(claudicación).
● Entumecimiento o debilidad.
● Sensación de frío en la parte inferior de la pierna o en el pie, en especial en
comparación con la otra extremidad.
● Llagas que no sanan en los dedos de los pies, en los pies o en las piernas.
● Un cambio de color en las piernas.
● Pérdida de vello o crecimiento lento del vello en pies y piernas.
● Crecimiento más lento de las uñas del pie.
● Piel brillante en las piernas.
● Falta de pulso o pulso débil en piernas o pies.
● Disfunción eréctil en los hombres.
➢ Edema
El edema es una hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del
cuerpo. Si bien el edema puede afectar cualquier parte del cuerpo, se puede observar
con mayor frecuencia en las manos, los brazos, los pies, los tobillos y las piernas.

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El edema puede producirse como consecuencia del uso de medicamentos, debido al
embarazo o a una enfermedad preexistente, con frecuencia, insuficiencia cardíaca
congestiva, una enfermedad renal o cirrosis hepática.
A menudo, el edema se alivia al tomar medicamentos para eliminar el exceso de líquido
y al reducir la cantidad de sal en tus comidas. Cuando el edema es un signo de una
enfermedad de fondo, la enfermedad en sí misma requiere un tratamiento diferente.

Los signos de edema comprenden los siguientes:
● Hinchazón o inflamación del tejido que está directamente debajo de la piel,
especialmente, en las piernas o en los brazos
● Piel estirada o brillante
● Piel que retiene un hoyuelo (fóvea) después de presionarla durante varios
segundos
● Aumento del tamaño abdominal.
Edema:
● Asimétrico y/o unilateral.
● Magnitud 2/4.
● Signo de fóvea.
● Indoloro.
● Sin alteraciones aguda de piel.
● Orienta: obstrucción venosa por tromboflebitis y/o trombosis venosa profunda.
● Flebítico: signos generales (fiebre taquicardia).
● Signo de Homans, palpación de cordón venoso.
● Temperatura normal.
● Color: cianótico en obstrucción grave.

Factores que predisponen:
● Estasis venosa.
● Hipercoagulación.
● Lesión endotelial Traída de Virchow.
➢ Cambios de temperatura
Temperatura: Es una magnitud física que indica la energía interna de un cuerpo, de un
objeto o del medio ambiente en general, medida por un termómetro.
Dicha energía interna se expresa en términos de calor y frío, siendo el primero asociado
con una temperatura más alta, mientras que el frío se asocia con una temperatura más
baja.
La temperatura fisiológica de la piel = cantidad de sangre que pasa por unidad de tiempo.
● Flujo sanguíneo: Arterial. La temperatura disminuye y existe palidez.

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● Volumen sanguíneo: Venoso. La temperatura aumenta y existe la facie cianótica.
Procesos venosos crónicos: Hiperpigmentación o Púrpura de la piel.
➢ Claudicación intermitente
La claudicación es el dolor causado por el flujo sanguíneo muy bajo, casi siempre,
durante el ejercicio. La a veces llamada «claudicación intermitente» es una enfermedad
que, en general, afecta los vasos sanguíneos de las piernas, pero la claudicación también
afecta a los brazos.
Al principio, tal vez, sólo notes el dolor cuando haces ejercicio, pero, a medida que la
claudicación empeora, el dolor puede afectar incluso cuando estás en reposo.
Aunque a veces se la considera una enfermedad, en términos técnicos, la claudicación
es un síntoma de una enfermedad. En general, la claudicación es un síntoma de la
enfermedad arterial periférica, que es un problema de circulación potencialmente grave
en el que se estrechan los vasos sanguíneos que proporcionan el flujo sanguíneo a los
brazos y a las piernas.
Por suerte, con tratamiento se puede llevar un estilo de vida activo sin dolor.

Factores de riesgo:
Los factores de riesgo de la claudicación son los mismos que los factores de la
aterosclerosis, y comprenden lo siguiente:
● Tabaquismo.
● Nivel de colesterol alto.
● Presión arterial alta.
● Obesidad (un índice de masa corporal mayor de 30).
● Diabetes.
● Tener más de 70 años de edad.
● Tener más de 50 años de edad si además se fuma o se padece diabetes.
● Antecedentes familiares de aterosclerosis, enfermedad arterial periférica o
claudicación.
Síntomas:
Entre los síntomas de la claudicación se incluyen los siguientes:
● Dolor al hacer ejercicio. Puedes sentir dolor o incomodidad en los pies,
las pantorrillas, los muslos, las caderas o los glúteos, según donde tengas
el estrechamiento o daño arterial. La claudicación también puede
producirse en los brazos, aunque es menos frecuente.
● Dolor intermitente. El dolor aparecer y desaparecer a medida que haces
actividades menos intensas.
● Dolor cuando descansas. Con el avance de la enfermedad, es posible
que sientas dolor en las piernas incluso cuando estés sentado o acostado.

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● Manchas en la piel o úlceras. Si el flujo de sangre se reduce
considerablemente, es posible que los dedos de los pies o de las manos se
vean azulados o se sientan fríos al tacto. También pueden aparecer llagas
en la parte inferior de las piernas, los pies, los dedos de los pies, las manos
o los brazos.
Otros síntomas posibles son los siguientes:
● Sensación de dolor o ardor.
● Debilidad en las piernas o los brazos.
● Pies fríos.
Examen Físico.
● Medición bilateral de la presión arterial.
● Datos de enfermedad arterial periférica: cambios de color y temperatura en la
piel, atrofia muscular y pérdida del vello.
● Palpación de pulsos periféricos.
→ Índice brazo-tobillo (ABI)
Se determina dividiendo la presión sistólica en el tobillo entre la presión sistólica braquial.
Un ABI menor a 0.9 es signo de enfermedad arterial periférica. Representa una estenosis
del 50% y es marcador de aterosclerosis sistémica.
→ Valores de ABI
Superiores a 1.25 son considerados falsamente elevados como consecuencia de la
rigidez de la pared vascular causada por calcinosis de la capa media asociada con la
diabetes y la insuficiencia renal.


➢ Cambios en el estado de la superficie
● Tipo de lesión cutánea.
● Color.
● Aspecto de los bordes.
● Consistencia.
● Forma.
● Disposición.
● Distribución de las lesiones.
Venoso. Cutáneos: Aumento de tamaño e hiperpigmentación.
Arterial. Ungueales: Sitio de presión o soporte.
➢ Prurito

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El prurito es una picazón en la piel que provoca deseos de rascarse.
Normalmente, la picazón en la piel no es grave, pero puede ser muy incómoda.

Según la causa de la picazón en la piel, puede tener aspecto normal, enrojecido o áspero,
o tener protuberancias. Rascarse de manera reiterada puede producir zonas de piel
engrosadas y elevadas que podrían sangrar o infectarse.

Síntomas
Picazón en la piel en ciertas zonas pequeñas, como en el brazo o la pierna, o en todo el
cuerpo. La picazón en la piel puede ocurrir sin ningún cambio notable en la piel.
● Enrojecimiento.
● Bultos, manchas o ampollas.
● Piel seca y agrietada.
● Piel escamosa o curtida.
●
➢ Parestesias
Falta de riego sanguíneo a una zona, por endurecimiento de las arterias, congelación o
inflamación de las mismas.









BibliografÍa

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Obstetricia y ginecologia. https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP09.pdf
José Santos de Soto. Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica.
Unidad de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla.