Historia Clínica en México.

Un repaso sobre como debe elaborarse la Historia Clínica y la Nota de Evolución de acuerdo a las normas mexicanas. Hacemos comentarios sobre mitos y vicios que hay en su elaboración.

1. HISTORIA CLINICA
Nota de evolución
M en C SERGIO EDUARDO POSADA AREVALO

2. ¿ QUE ES LA HISTORIA CLINICA..?
PARTE INICIAL Y MAS IMPORTANTE DEL CONJUNTO DE DOCUMENTOS
ESCRITOS O ELECTRONICOS QUE CONTIENEN LA INFORMACION RELATIVA
A LA ATENCION MEDICA DE UNA PERSONA.

3. HISTORIA CLINICA
DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL MEXICANA EL CONJUNTO DE
REGISTROS ESCRITOS O ELECTRONICOS QUE CON TIENEN LA
INFORMACION RELATIVA A LA ATENCION MEDICA DE UNA PERSONA
INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLINICO.
LA LEY GENERAL DE SALUD ESTABLECE QUE TODO EXPEDIENTE CLINICO
DEBE CONTENER HISTORIA CLINICA ACTUALIZADA.
ES TAN IMPORTANTE LA INTEGRACION ADECUADA DEL EXPEDIENTE
CLINICO QUE EXISTE UNA NORMA OFICIAL MEXICANA QUE REGULA
SU INTEGRACION Y USO.
TODO EL PERSONAL DE SALUD ESTA OBLIGADO POR LEY A CUMPLIR CON
LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS DE TIPO SANITARIO.

4. EXPEDIENTE CLINICO
USOS
RECOPILA INFORMACION VALIOSA SOBRE EL PACIENTE Y SU ENTORNO QUE
PERMITEN OTORGAR LA MEJOR ATENCION MEDICA .
ESTABLECE UN MARCO REFERENCIAL HISTORICO SOBRE LA SALUD Y ENFER-
MEDAD DEL PACIENTE.
CONTIENE LOS ELEMENTOS PROBATORIOS DOCUMENTALES SOBRE RESUL-
TADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO .
REGISTRA ORDENADAMENTE LA PARTICIPACION DEL PERSONAL DE SALUD
EN LA ATENCION DEL ENFERMO , SUS OPINIONES, COMENTARIOS E INDICA-
CIONES.

5. EXPEDIENTE CLINICO
USOS
APORTA PRUEBAS, EVIDENCIAS Y ELEMENTOS DE JUICIO PARA
LA RESOLUCION JURIDICA DE CONTROVERSIAS ENTRE EL
USUARIO DE LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA Y LOS PRES-
TADORES DEL SERVICIO.
EN CASO DE QUEJA, DEMANDA, INCONFORMIDAD O CUALQUIER
PROCESO LEGAL, EL EXPEDIENTE CLINICO ES LO PRIMERO QUE
ES SUJETO DE REVISION POR LAS AUTORIDADES ACADEMICAS,
CIVILES O PENALES.

6. HISTORIA CLINICA
USOS
REGISTRA LOS DATOS OBTENIDOS POR INTERROGATORIO Y EXPLORACION
QUE DAN INICIO AL PROCESO DE ATENCION MEDICA.
APORTA EL CONOCIMIENTO DE LOS ASPECTOS MAS RELEVANTES SOBRE
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD DEL PACIENTE, PREVIOS A LA ATENCION
MEDICA ACTUAL.
HACE CONSTAR QUE EL PERSONAL DE SALUD RECOPILO LOS DATOS MAS
IMPORTANTES SOBRE LA SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE ANTES DE
PROCEDER A LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA POR
UNA ENFERMEDAD O NECESIDAD DE SALUD ACTUAL.
DA INICIO AL PROCESO DE RELACION MEDICO-PACIENTE.

7. HISTORIA CLINICA
CONSTITUYE UNA OPORTUNIDAD PARA QUE LOS ESTUDIANTES DE
MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION O TRABAJO SOCIAL APLIQUEN
Y PRACTIQUEN CONOCMIENTOS Y HABILIDADES SOBRE EL INTERRO-
GATORIO Y LA EXPLORACION DE LOS PACIENTES.
POR LA RAZON ANTERIOR ES COMUN QUE EL PERSONAL MEDICO
DELEGUE EN LOS ESTUDIANTES LA RESPONSABILIDAD DE ELABORAR
LA HISTORIA CLINICA.
EN VIRTUD DE QUE LA LEY GENERAL DE SALUD LIMITA LA PRACTICA DE
LA ATENCION MEDICA A PROFESIONALES TITULADOS, LA RESPONSABILIDAD
LEGAL SOBRE LA INTEGRACION Y USO DEL EXPEDIENTE CLINICO (HISTORIA
CLINICA) SIEMPRE RECAE EN EL MEDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE.
EL ESTUDIANTE SOLO ES SU COLABORADOR.

8. 6.1. Historia Clínica.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física,
diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación,
antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-
alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y
sistemas;
6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos
vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así
como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.
PARTES QUE DEBE CONTENER LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA
NORMAL OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998

9. 5.10. Las notas en el expediente
deberán expresarse en lenguaje
técnico médico, sin
abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en
buen estado. NOM-168-SSA1-1998

10. ¿ Cuándo y cómo hacer la Historia Clínica.?
Si se trata de una paciente femenina debe estar una enfermera o
familiar presente.
Si es menor de edad debe interrogarse al responsable legal.
Debe hacerse la historia clínica sin incomodar al paciente por el
horario o por sus molestias.
Debe evitarse que otros pacientes escuchen el interrogatorio u
observen la exploración. Procurar discreción y confidencialidad.
Si el paciente rechaza cooperar no se debe hacer la historia clínica.
Si el paciente no está en pleno uso de sus facultades tampoco debe
hacerse la historia clínica con base en interrogar al paciente.
El médico o médica debe identificarse con el paciente y explicar lo
que se va a hacer.
Al interrogar al paciente usar términos que pueda comprender y usar
el lenguaje común regional para el nombre de los signos y síntomas.

11. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
IDENTIFICACION
NOMBRE
Anotar nombre completo del paciente.
NO abreviar nombres ni apellidos. (Ma. Mtez. Hdez. Rmez. )
En caso de casadas o viudas debe anotarse el nombre de soltera.
En nombres raros o muy peculiares cerciorarse de que estén escritos
de acuerdo a como esta registrado el paciente. (Laidi, Lady, Laidy, Roger,
Rojer, Isela, Ysela, Abenamar, Avenamar, etc) muy frecuente en Tabasco.
En caso de duda anotar el nombre como esta registrado en la tarjeta
de citas del paciente.
ES IMPORTANTE EL CORRECTO REGISTRO DEL NOMBRE YA QUE SE USARA
PARA DOCUMENTOS MEDICO LEGALES.
PARA LOS RECIEN NACIDOS SE DEBE ANOTAR:
HIJO (HIJA) DE Nombre de la Madre.

12. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
IDENTIFICACION
AFILIACION
EJEMPLO
6480 56 1168-4 1M1956OR
64 NUMERO ASIGNADO PARA INICIAR EL NUMERO DE AFILIACION DE ACUERDO A LA
DELEGACION DONDE SE DIO DE ALTA EL ASEGURADO.
80 AÑO EN QUE SE DIO DE ALTA EL ASEGURADO
56 ÚLTIMOS DOS DIGITOS DEL AÑO DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO.
1168 NUMERO PROGRESIVO QUE CORRESPONDIO AL ASEGURADO
4 DIGITO VERIFICADOR. LO ASIGNA EL SISTEMA
AGREGADO
1 ASEGURADO, 2 CONYUGE, 3 HIJO, 4 PADRE O MADRE, 5 OTROS, 6 PENSIONADO.
M o F SEXO DEL PACIENTE
1956 AÑO DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
OR REGIMEN ORDINARIO, ET EVENTUAL, ES ESTUDIANTE, PE PENSIONADO

13. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
IDENTIFICACION
AFILIACION
ASEGURADO (A).- Persona que trabaja o esta pensionada . Toda su familia
dependiente de el o ella y que sea dada de alta en el IMSS tendrá el
mismo número de afiliación. Lo que cambia entre ellos es el agregado.
El número que lo(la) identifica siempre es el 1.
BENEFICIARIO (A).- Persona que de acuerdo a la Ley del Seguro Social tiene
derecho a los servicios del IMSS y que el asegurado dió de alta con el
trámite correspondiente. Se identifican en el agregado con los números
2,3 y 4.
Los recién nacidos en el IMSS tienen derecho al servicio durante los primeros
treinta días de vida sin otro trámite. Después de este periodo el asegurado
o la asegurada deberán hacer el trámite de alta.

14. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Investigar y anotar la existencia de familiares con enfermedades que
estén o puedan estar relacionadas con el problema de salud actual del
paciente. Es recomendable anotar la existencia o inexistencia de familiares
con enfermedades de relevancia como DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION
ARTERIAL, TUMORES MALIGNOS, HEMOFILIA, SUICIDIOS, INFARTOS DEL
MIOCARDIO, ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Y CROMOSOMOPATIAS.
Convertir del lenguaje coloquial del paciente o familiar al lenguaje técnico-
médico.
Cerciorarse al máximo posible sobre el tipo de enfermedades que narre el
entrevistado. No dar por válida toda la información inicial.
En menores de edad y discapacitados recabar los datos por medio de un
familiar mayor de edad.
TODA ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y NO DEBE SER COMENTADA
CON ALGUIEN SIN AUTORIZACION ESCRITA DEL PACIENTE
INTERROGATORIO

15. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Se refiere a las características de la vida social, económica, religiosa,
deportiva, de vivienda, ocupacionales, académicas y de recreación, entre
otras que influyen o pueden influir en el proceso de salud-enfermedad.
De acuerdo a cada caso será lo exhaustivo del interrogatorio.
Debe consignarse lo más importante sobre:
Escolaridad, Ocupación, Tipo de vivienda, práctica de deportes, religión,
convivencia con animales domésticos o de corral, uso de calzado, uso de
dialectos, residencia en áreas de riesgo , presencia de fauna nociva, condi-
ciones de hacinamiento, combustible para cocinar,. disponibilidad de agua
intubada, energía eléctrica, drenaje y urbanización.
En este capítulo pueden incluirse las inmunizaciones y estado civil, anotando
si la mujer es unida o no unida.

16. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
ANTECDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
En niños:
Número de embarazo del que nació, semanas de embarazo al parto, complica-
ciones del embarazo, enfermedades maternas durante el embarazo, consu-
mo de medicamentos durante el embarazo, peso y talla al nacer, condiciones
al nacer, tipo de parto, lugar de atención del parto, uso de forceps, aneste-
sia en el parto, alimentación con leche materna, inmunizaciones., ablactación,
destete, dentición, evolución psicomotriz , inicio de marcha, habla,control de
esfínteres, aprovechamiento escolar, interacción con padres, hermanos y
otros niños.

17. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
En mujeres:
Ciclos menstruales, periodicidad y duración, edad al inicio de la vida sexual
activa(genital), número de parejas sexuales, número de embarazos, partos
vaginales o abdominales (cesáreas), abortos, fecha de último parto, méto-
dos de planificación familiar utilizados, tipo y duración, pruebas de citología
cervico vaginal, colposcopia y mastografías.
Embarazos múltiples, Isoinmunizaicón materno fetal, inserciones anormales
de placenta, preeclampsia-eclampsia, sangrados durante el embarazo,
muertes fetales, hijos con malformaciones congénitas o cromocomopatías.

18. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Se consignan aquí los principales daños temporales o permanentes en
la salud que ha tenido el paciente durante su vida. Se anotan en especial
los que sean relevantes para el padecimiento actual, pero deben anotarse
también aquellos que tengan el potencial de dañar la salud en cualquier
momento o cuya presencia o asociación produzcan daño en un plazo no
determinado.
ADICCIONES.- TABACO, ALCOHOL,CAFÉ, HEROÍNA, COCAINA O FARMACOS.
DIABETES MELLITUS (tipo, grado de control y medicamentos usados)
HIPERTENSION ARTERIAL, INFARTOS DEL MIOCARDIO, STRESS, INTENTOS DE
SUICIDIO, FRACTURAS, TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS, ALERGIAS,
TRANSFUSIONES (motivo, cantidad y complicaciones), INTERVENCIONES
QUIRURGICAS (tipo, causa, anestesia usada y complicaciones), HOSPITALIZA-
CIONES PREVIAS(causa y desenlace), INFECCION POR VIH, INFECCION POR EL
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, HEPATITIS VIRAL, DENGUE, TUBERCULOSIS
PULMONAR, DEPRESION, MALFORMACIONES CONGENITAS Y DISCAPACIDADES

19. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL.
Descripción de los signos y síntomas del paciente desde su inicio
y hasta el momento de elaborar la historia clínica.
Método recomendado:
Desde lo más antiguo hasta la actualidad.
Hacer semiología de los síntomas.
A este nivel se busca integrar diagnóstico sindromático.
Traducir el lenguaje del paciente al lenguaje técnico pero no ser
excesivamente interpretativos. Si el paciente refiere que evacuó de
color rojo por recto no suponer y anotar hematoquecia a menos que
nos conste. Vómito amarillo no siempre es biliar. En muchos casos
es mejor anotar lo que el paciente nos informa sin interpretar aún.
Deben incluirse aquí los tratamientos recibidos y la respuesta a ellos.

20. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL
Método.
Identificar signos y síntomas claves y ser exhaustivos en su
semiología.
Primero permitir que el paciente narre sus signos y síntomas y
después interrogar en forma intencionada para hacer semiología.
Depurar información no útil y evitar que el paciente sea repetitivo.
De acuerdo a cada caso en ocasiones es útil anotar datos negativos
obtenidos en el interrogatorio como: No hay hipertermia, No ha tenido
diarrea, Niega cefalea, Niega sangrado transvaginal, No convulsiones.
Debe evitarse transcribir como cierta la información contenida en las
notas de referencia o notas de urgencias. Debe anotarse lo que le
consta al entrevistador.

21. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Teniendo una orientación sobre los probables diagnósticos sindromá-
ticos con base a lo que se ha interrogado ahora se hacen preguntas
dirigidas en busca de más datos positivos o negativos que puedan
estar relacionados con el padecimiento actual o que puedan influir
en su evolución.
SISTEMA NERVIOSO.- Stress, Convulsiones, Insomnio, Cefalea,
temblores distales, memoria, zonas con hipo-anestesia, parestesias,
dolor de origen desconocido.
APARATO CARDIOVASCULAR.- Cefalea, acufenos, dolor torácico
opresivo al esfuerzo, disnea de esfuerzo, edema de pies y piernas,
ortopnea, palpitaciones, taquicardia,.

22. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO.- Tos, estridores, expectoración, disnea,
dolor torácico pungitivo, rinorrea, cianosis, esfuerzo respiratorio
accesorio, ortopnea.
APARATO DIGESTIVO.- Nausea, Vómito, Diarrea, Constipación
rectal, Intolerancia a alimentos, dolor abdominal, meteorismo, pirosis,
rejurgitación de alimentos, creatorrea, lientería, esteatorrea, sangre
en heces o posterior a la evacuación, dolor anal, polifagia.
APARATO URINARIO.- disuria, poliuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo
vesical, hematuria, modificaciones del calibre del chorro de la orina,
nicturia, incontinencia vesical, dolor lumbar, expulsión de arenillas o
piedras con la orina, mal olor de la orina, retención urinaria.

23. INTERROGATORIO
HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA ENDOCRINO.- Poliuria, polifagia, polidipsia, insomnio,
hipersomnia, temblor fino distal, exoftalmus, hiperpolimenorrea.
APARATO REPRODUCTOR.- Esterilidad, Infertilidad, Abortos repe-
tidos, pérdidas fetales repetidas, Trastornos menstruales, Métodos
anticonceptivos, leucorrea, prurito vulvar, tumoraciones cutáneas en
vulva o periné, sangrados anormales, dispareumia, trastornos de la
libido, tumores mamarios, telorrea, galactorrea, alteraciones del pezón
y de la piel de la mama, tumores axilares, dolor mamario, asimetría
mamaria adquirida, sensación de cuerpo extraño en vagina, protrusión
transvaginal de órganos pélvicos.

24. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS.- Hipo-anacusia, vertigo, acufenos,
tinitus, visión borrosa, diplopia, opacificación corneal o del cristalino,
parestesias en manos o pies, disgueusia, alteraciones en la percepción
de olores,.
APARATO MUSCULOESQUELETICO.- Marcha anormal, asimetrías,
dolores articulares, ausencia de arco plantar, alteraciones posturales,
lumbalgia, pérdida de la fuerza o tono muscular, desgaste asimétrico
del calzado, deformidades adquiridas y congénitas..

25. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
Método mediante el cual el médico utiliza sus órganos de los
sentidos e instrumentos para investigar las características de los
órganos o regiones del cuerpo del paciente a fin de recabar información
relacionada con los síntomas y signos referidos durante el interroga-
torio para integrar diagnósticos sindromáticos y de ser posible etiolo-
gicos.
Debe ser dirigida con base en probabilidades diagnósticas.
Se basa en la observación, palpación, percusión y auscultación del
paciente (Ver, Tocar, Escuchar, Oler, Percibir, Sentir, etc)
NO EXPLORAR MUJERES O MENORES DE EDAD SIN LA PRESEN-
CIA DE UNA ENFERMERA O FAMILIAR.
Respetar el pudor del paciente.
Proporcionar un ambiente agradable y discreto.
Explicar al paciente la exploración.

26. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
Auxiliarse con equipo de exploración básico (lámpara, estetos-
copio, baumanometro, termómetro, martillo de reflejos, otoscopio,
oftalmoscopio, abatelenguas, cinta métrica, reloj, tiras reactivas).
Expresarse en términos técnicos.
Los tamaños o distancias deben referirse en unidades métricas.
Usar nombre actual internacional de los órganos y regiones anató-
micas.
Explorar de cabeza a pies.
Usar la planimetría anatómica aceptada para describir los hallazgos.
(dorsal, ventral, superior, inferior, cefálico, caudal, sagital, coronal,
por dentro de, hacia fuera de, por debajo de, por arriba de, etc)
En traumatismos o postoperados evitar molestias al paciente con
las maniobras de exploración.

27. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
INSPECCION GENERAL. HABITUS EXTERIOR
Registrar el aspecto general del paciente al hacer la historia clínica.
Nivel de conciencia y orientación, deambulante o en decúbito, marcha,
lenguaje, estado de higiene, olor característico, cooperador o renuente,
color de piel, insuficiencias evidentes, lesiones externas evidentes,
catéteres, sondas, vendajes o escayolas colocadas, describir contenido
de bolsas colectoras si las tiene, moviliza o no moviliza partes de su
cuerpo, consignar si el interrogatorio se hace a un familiar.
SIGNOS VITALES
PESO. TALLA. (no siempre es posible)
FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA.
TENSION ARTERIAL. TEMPERATURA.

28. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
CABEZA
Tipo de cráneo, asimetrías, pelo, hundimientos, exostosis.
Aspecto de la piel, hirsutismo, alopecia, pediculosis, acné.
OJOS.- simetría, corneas, cristalinos, agudeza visual, color de escleró-
ticas, color de conjuntivas, fondo de ojo.
NARIZ.- Forma, puente, narinas, permeabilidad, rinorrea, sangre.
BOCA.- Color de labios, piezas dentales (ausencia, caries, obturadas,
halitosis, tipo de lengua, úvula, hidratación de mucosas, color de
mucosas.
OREJAS.- Forma, simetría, conductos auditivos permeables, cerumen,
aspecto de la membrana timpánica, percepción de los sonidos.
CUELLO.- Tráquea (ubicación y movilidad), pulsos carotideos, thrill,
soplos, ingurgitación yugular, palpación de tiroides, palpación de
ganglios linfáticos, músculos esternocliedomastoideos.

29. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
TORAX.- tipo de tórax, color de la piel, presencia o ausencia de
tiros, tipo de mamas, tumores benignos o malignos de la piel,
auscultación de área cardiaca y campos pulmonares.
Ruidos cardiacos .- ritmo, soplos, intensidad,.
Campos pulmonares.- murmullo vesicular, estridores, sibilancias,
cornaje, estertores, transmisión de la voz, frote pleural.
Palpación.- integridad de arcos costales y esternón, zonas dolorosas.
En mujeres.- Exploración mamaria , tamaño, simetría, hundimientos
o retracciones, forma del pezón, edema de piel, red venosa superficial,
palpar por cuadrantes en busca de tumores o zonas dolorosas, palpar
huecos axilares y supraclaviculares en busca de tumoraciones,.
Percusión.- sonoridad obtenida al percutir por niveles y en cara
anterior y posterior.
Buscar síndromes pleuropulmonares.

30. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
ABDOMEN
Tipo de abdomen, simetría, ubicación de ombligo, masas evidentes
a la observación, zonas dolorosas en puntos específicos (McBurney,
Murphy, Pancreático duodenal, Ureterales medio e inferior), buscar
masas subcutaneas (hernias ventral, umbilical o inguinal), palpación
profunda, borde inferior hepático, fondo vesicular, zona pancreática
duodenal, marco cólico, hipogastrio, fondo uterino, Palpar pulso aórtico.
Auscultación.- Ruidos peristálticos frecuencia y tipo. Soplos.
Percusión.- Tamaño de hígado y bazo. Límite inferior hepático, sono-
ridad abdomnal general.
Si hay heridas, hematomas, apósitos, heridas quirúrgicas, catéteres,
sondas o drenajes describir tipo, aspecto y material que sale.

31. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
TORAX Y ABDOMEN POSTERIOR.
Columna vertebral.- curvaturas normales y anormales, movilidad,
dolor con los movimientos de flexión, extensión , laterales y rotación.
Palpación bimanual de zonas renales, buscar signo de Giordano
y explorar puntos ureterales superiores.
GENITALES
Implantación del vello púbico, coloración de la piel, anomalías evidentes
externas de pene, bolsa escrotal, vulva. Buscar anillos herniarios
inguinales y femorales. Palpar bolsa escrotal para explorar testículos,
conductos deferentes y epididimos. Tacto vaginal.- describir pérdidas
transvaginales, dolor al tacto, paredes vaginales, cuello uterino(ubica-
ción, consistencia, permeabilidad del orificio, dolor a la movilización,
fondos de saco., masas anormales o dolor)
Tacto rectal.- masas anales, dolor al tacto, tono del esfínter, masas
anormales, tamaño y consistencia de la próstata, material con el que
sale manchado el guante.

32. HISTORIA CLINICA EN EL IMSS
PARTES
EXPLORACION FISICA
EXTREMIDADES
Integridad, movilidad, pulsos (thrill, homocronía, sincronía, intensidad,
amplitud, ritmo) , buscar soplos poplíteos, limitaciones funcionales,
pérdida de la actitud normal, reflejos osteotendinosos, trayectos veno-
sos visibles, venas anormales (várices), manchas de la piel, sensibilidad
sobre todo en pies, temperatura de la piel, lesiones o deformidades en
manos, pies , dedos. Describir de acuerdo a la posición anatómica.
Usar nombres internacionales. Solo en animales se llaman ortejos.
En humanos se llaman dedos. En mano el primer dedo es el meñique,
segundo o anular, tercero o medio, cuarto o índice y quinto o pulgar.
En el pie el dedo mas grande es el primero, no se llama pulgar..
Describir función de aparatos tendinosos flexores, extensores, de
pronación y supinación. Si hay asimetrías describir diferencias en
centímetros, medir longitudes y circunferencias si es necesario.

33. HISTORIA CLINICA
PARTES
RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Anotar en orden cronológico los resultados de las pruebas de labora-
torio, radiodiagnóstico, ultrasonido, endoscopias, estudios citológicos,
biopsias, electrocardiogramas, gamagramas, etc.
NO EXISTE LA PALABRA LABORATORIALES COMO TAMPOCO
EXISTE LA PALABRA RADIOGRAFIOALES.
No ser interpretativos. A este nivel deben anotarse resultados numéri-
cos o transcribir los reportes de los médicos y técnicos.
Incluir todo tipo de pruebas. No cometer el error de solo incluir los
estudios realizados por la institución, todos cuentan.
Anotar solo evidencias. No resultados referidos por el paciente. Esos
se anotan en la descripción del padecimiento actual.

34. HISTORIA CLINICA
PARTES
TRATAMIENTO EMPLEADO
Describir las dietas, fisioterapia, medicamentos o métodos de
medicina tradicional o alternativa que ha recibido el paciente, así
como los resultados obtenidos.
Procurar anotar nombres genéricos de medicamentos y si no es
posible anotar nombre comercial.
Deben anotarse las modificaciones positivas o negativas de los
signos y síntomas del paciente en respuesta a estos manejos.
No olvidar registrar los medicamentos que recibe el paciente en
forma permanente por problemas crónicos o por adicciones.
Las intervenciones quirúrgicas, punciones, drenajes, manipulaciones,
reducciones, inmovilizaciones, masajes, aplicación de calor o frío,
acupuntura, electroestimulación y similares también se anotan.

35. HISTORIA CLINICA
PARTES
DIAGNOSTICOS
Cuando se elabora la historia clínica es muy probable que no se
llegue aún al diagnóstico etiológico.
Es recomendable anotar primero los diagnósticos sindromáticos
evidentes y después los posibles etiológicos.
Si ya hay diagnóstico comprobado, anotarlo. (post operados, trauma-
tizados, enfermedades crónicas complicadas, ingresos programados,
cuadros clínicos evidentes.)
Usar la Clasificación Internacional de las Enfermedades para anotar
el diagnóstico. No usar nombres locales, regionales o tradicionales.
Empezar por el diagnóstico más relevante o grave y continuar con los
secundarios al más importante, y luego con los adicionales.

36. HISTORIA CLINICA
PARTES
DIAGNOSTICOS
ERRORES COMUNES
Usar nombres que parecen correctos pero no están incluidos en la
Clasificación Internacional de las Enfermedades. EJEMPLOS.
INCORRECTO CORRECTO (CIE 10)
DIABETES MELLITUS TIPO I DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO ASFIXIA PERINATAL
CANCER CERVICO UTERINO TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL UTERO
DENGUE FIEBRE DEL DENGUE
FRACTURA DE COLLES FRACTURA DISTAL DE RADIO Y CUBITO
HERNIA INGUINOESCROTAL NO
COMPLICADA
HERNIA INGUINAL SIN OBSTRUCCION
NI GANGRENA.

37. HISTORIA CLINICA
PARTES
DIAGNOSTICOS
ERRORES COMUNES
Anotar etapas de la enfermedad y no el diagnóstico. EJEMPLOS.
INCORRECTO CORRECTO
POSTHISTERECTOMIA LEIOMIOMA DEL UTERO. PROLAPSO
UTERINO. TUMOR MALIGNO DEL
CUELLO DEL UTERO. RESUELTOS.
POSTAPENDICECTOMIA APENDICITIS AGUDA. RESUELTA.
POST CESAREA PARTO ABDOMINAL POR EMBARAZO
DE 40 SEMANAS COMPLICADO
CON………..
PUERPERIO FISIOLOGICO ATENCION DE PARTO POR EMBARAZO
DE 40 SEMANAS NO COMPLICADO.
MATERNIDAD SATISFECHA ESTERILIZACION
PATERNIDAD SATISFECHA ESTERILIZACION

38. HISTORIA CLINICA
PARTES
IDENTIFICACION DE QUIEN ELABORA LA HISTORIA
NOMBRE COMPLETO, CATEGORÍA Y/O MATRICULA, Y FIRMA
DEL MEDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE Y DEL PERSONAL
QUE ELABORÓ LA HISTORIA CLINICA.

39. HISTORIA CLINICA
PARTES
COMENTARIOS FINALES
LA NORMA OFICIAL MEXICANA NO OBLIGA A LA EXISTENCIA DE
FORMATOS ESPECIALES PARA CADA TIPO DE NOTA O PARA LA
HISTORIA CLINICA.
LAS INSTITUCIONES, COMO EL IMSS, HAN DISEÑADO UN FORMA-
TO PARA FACILITAR LA LABOR.
LA INEXISTENCIA DEL FORMATO NO LIBERA AL MEDICO DE LA
RESPONSABILIDAD DE HACER LA HISTORIA CLINICA PUES PUEDE
USAR HOJAS BLANCAS O RAYADAS.
LA HISTORIA CLINICA DEBE ACTUALIZARSE CUANTAS VECES SEA
NECESARIO.
CON BASE EN LA HISTORIA CLINICA SE HACE LA NOTA DE INGRESO.
SI NO ES POSIBLE HACER LA HISTORIA CLINICA DEBEN CONSIG-
NARSE LAS CAUSAS EN EL EXPEDIENTE Y POSTERIORMENTE
BUSCAR LA OPORTUNIDAD PARA HACERLA.

40. 6.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio,
de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento;
6.2.4. Diagnósticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando
como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre
otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales
Mexicanas respectivas.

41. NOTA DE EVOLUCION
Mínimo una al día y hasta el número necesario de acuerdo al estado del paciente.
En Español, con lenguaje técnico médico, tinta negra o azul, se puede usar rojo
para resaltar textos. Deben ser en serie, en orden cronológico, de la más antigua
a la más reciente, legibles, SIN ABREVIATURAS, usando nombres genéricos de
medicamentos y pruebas de laboratorio y gabinete, usando CIE 10 para los nombres
de padecimientos, anotando estado de salud el paciente.
Se debe registrar todo asunto relacionado a la atención del paciente, incluyendo
aspectos técnico médico administrativos como expedición de incapacidades.
OJO
ESTAS NOTAS SERAN UTILIZADAS POR LAS AUTORIDADES CIVILES Y PENA-
LES CUANDO EL PACIENTE SE INCONFORME POR TU ATENCION O SE
SOSPECHE LA COMISION DE UN DELITO.
LO QUE ESCRIBAS TE HUNDIRA O SALVARA.
NO SABES CUAL SERA EL CASO EN EL QUE TE DEMANDARAN.
TODOS DEBES DOCUMENTARLOS BIEN.
NO TE HAGAS COMPLICE. COMO MEDICO INTERNO NO TIENES RESPONSA-
BILIDAD LEGAL, PERO SI LA ADOPTAS INCURRES EN DELITO.

42. NOTA DE EVOLUCION
Ejemplo.
26 junio 2012 Nota de evolución. Cirugía General.
09:55
Mejorado
Tensión
Arterial
120/80
Frecuencia
Cardiaca
85 x minuto
Temperatura
36.5 grados c.
Masculino de 25 años de edad que cursa su tercer día postoperatorio
de apendicetomía por apendicitis fibrinopurulenta no perforada.
Se le efectuó apendicetomía tipo Pouchet con lavado y drenaje
de la cavidad abdominal. Evoluciona favorablemente, afebril, sin
disnea, deambula con ayuda, toleró dieta blanda ayer, canaliza
gases por vía rectal, refiere que el dolor es tolerable a leve. Enfer-
mería reporta drenaje sin gasto. Se observa en buen estado, sin
disnea, coloración normal, esta sentado fuera de cama, área cardio-
pulmonar sin problemas detectables, abdomen sin distensión,
se escucha peristalsis normal, la herida muestra buen aspecto, sin
exudados, sin cambios de color, puntos de sutura en su sitio. El dre-
naje sin gasto. Se indica dieta normal, retiramos drenaje y venocli-
sis, indicamos ciprofloxacino y analgésicos por vía oral. Se expide
Incapacidad TAB243876 por EG por 21 días a partir del 24 de
junio de 2012. Queda en PREALTA .
Dr. John Doe MIP Serable

43. Indicaciones.
26 junio 2012. 10:00 hrs
PREALTA
A.- Dieta normal
B.- Deambulación y baño.
C.- Cambio de apósitos una vez al día.
1.- retirar venoclisis (ya)
2.- retirar drenaje abdominal (ya)
3.- suspender amikacina (tercer día)
4.- suspender Metronidazol (tercer día)
5.- Cirprofloxacino 250 mg Vía Oral, cada 12 horas (primer día)
6.- Ketorolaco 10 mg Vía Oral cada 8 horas.
Dr. John Doe MIP Serable

44. INDICACIONES MEDICAS
Recomendaciones
No omitir fecha y hora.
No anotar indicaciones vagas o inespecíficas.
Ejemplos: “Avisar en caso de eventualidad”.
“Rutina de enfermería”
En antibióticos anotar días acumulados de prescripción.
NO USAR ABREVIATURAS.
PRN.- no significa “por razón necesaria”.
Ser cuidadosos en dosis. Gramos, miligramos.
0.100 gr es igual a 100 mg.
Deben prescribirse las dietas que brinda el hospital.
No confundir miligramos con Unidades Internacionales u otra medida.
En principio de hoja nunca anotar “resto igual” o “ mismas indicaciones”.
Evitar al máximo anotar “mismas indicaciones”.
Las pruebas de laboratorio y gabinete deben indicarse por su nombre
oficial y completo, evitar abreviaturas.
Evitar indicar “paquetes de pruebas” como QS, PFH,
NUNCA LAS DEBE FIRMAR EL MIP.

45. RECUERDA
LAS BUENAS NOTAS MEDICAS TE SALVARAN DE LA CARCEL.

46. M. en C
Médico Cirujano
Especialista en Cirugía General
Sergio Eduardo Posada Arévalo
México
[email protected]