Historia Clínica en Ortodoncia.docx

Formato de historia Clínica en Ortodoncia

1. Historia Clínica en Ortodoncia
Nombre: _____________________________________________ ________________________________________ ____________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________________________ _________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________ _____________________________________________________________________
Número de Teléfono: ______________________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido previamente tratamiento de ortodoncia? ____________________________________________________________________________
¿De qué tipo? ____________________________________________________________ _______________________________________________
¿Ha recibido golpes o traumas faciales? ______________________________________________________________________________________
Análisis Facial
Semejanza facial:
Padre Madre Otro
Somatotipo:



Porción Cefálica




Porción Facial




Frente
Simétrico Asimétrico

2. Perfil


Tercios Fáciles
Superior Medio Inferior
Proporcionado Desproporcionado Proporcionado Desproporcionado Proporcionado Desproporcionado

Forma facial






Forma de la nariz
Pequeña Proporcionada Grande

Postura Labial
Competencia Incompetencia

Tono muscular
Normal Hipertonicidad Hipertonicidad

Análisis Intraoral de los tejidos blandos
Tejido Gingival



Color Gingival
Lengua
Piso de boca
Amígdalas
Frenillos

3. Análisis de dental
Tipo de Dentición
Temporal Mixta Permanente



OD Diagnostico OD Diagnostico OD Diagnostico OD Diagnostico
11 21 31 41
12 22 32 42
13 23 33 43
14 24 34 44
15 25 35 45
16 26 36 46
17 27 37 47
18 28 38 48

4. Análisis de dental
Clase molar Angle




Clase Canina Angle



Planos terminales



Over bite y Over Jet

Over Jet:

Over Bite:

Mordida Abierta


Mordida Cruzada


Espacios fisiologías y Primates

Fisiológicos




Primates
Líneas Medias

5. Registro de citas
Fecha Tratamiento Costo Abona Debe Fecha de Próxima cita Próximo Tratamiento