Historia clínica Gineco-Obstetra

Historia clínica en Ginecología y Obstetricia

Presentación para clase

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1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE MEDICINA Mexicali Baja California, Agosto de 2010 Ginecología y Obstetricia Historia clínica gineco-obstetra

2. Historia clínica

3. Ficha de identificación Nombre Domicilio Estado civil Ocupación Escolaridad Edad Grupo sanguíneo y Rh Religión Lugar de nacimiento y de residencia actual Tipo de interrogatorio

4. Antecedentes heredo-familiares ETS

5. Antecedentes personales no patológicos Hábitos y modo de vida Vivienda e higiene Tipo de alimentación Hábitos nocivos Infecciones y parositosis , por hacinamiento y/o falta de aseo . Estado nutricional en que se encuentra Factores de riesgo para desarrollar cáncer , disminución de la fertilidad Esquema de Vacunación

6. Antecedentes personales patológicos Enfermedades padecidas en la infancia Rubeóla , varicela , etc. DM HTA TbP Cáncer Alergias Antecentes quirúrgicos Qx en útero : césarea , miomectomia , plastia , cerclajes cervicales , etc. Qx en anexos : ooforectomias , resecciones de ovario , salpingectomias , salpingoclasias , etc. Colporrafias Qx en órganos abdominales Antecedentes traumáticos Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Uso de fármacos

7. Antecedentes ginecológicos

8. Trastornos del intervalo : Polimenorrea Oligomenorrea Opsomenorrea Amenorrea Secundaria Amenorrea Primaria Ataxia <21 días. + de 8 días de duración. - de 3 días de duración. Entre 35 días y 2 meses. + 35 días o retraso de más de 5 días. >6 meses. Ausencia de menarquía. Ciclos anárquicos alternantes.

9. Trastornos de la intensidad

10. Alteración en el ritmo de la eliminación Menstruación de inicio intenso Nictomenorrea Menstruación interrumpida por periodos de uno o varios dias .

11. Metrorragia Hemorragia uterina periódica Menstruación anovulatoria Metropatía hemorrágica (Schroeder) Hemorragia periódica intercalar Hemorragias uterinas arrítmicas Hemorragia intercalar no periódica Hemorragia premenstrual Hemorragia después de un periodo de amenorrea Hemorragia irregular atípica no rítmica Metrorragias que continuan a la menstruación

12. Sangrado en la niñez

13. Antecedentes ginecológicos

14. Antecedentes ginecológicos

15. Historial obstétrico Embarazos Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:

16. ¿ algo más ?

17. Gestación actual

18. Términos

19. Padecimiento actual Cuadro de inicio Evolución Estado actual

20. Síntoma muy frecuente que lleva a la paciente a consulta. CARACTERÍSTICAS Ubicación e irradiación Tipo o carácter Intensidad Comienzo y evolución Factores agravantes y atenuantes Síntomas acompañantes Signos acompañantes Dolor

21. Dolor

22. · Factores agravantes · Factores atenuantes Dolor

23. Leucorrea

24. Trastornos hemorrágicos (relacionados o no con la menstruación) Diagnóstico y representación sobre el menograma de Kaltenbach . Eumenorrea : Regla normal. Intervalo : 28±7 días. Duración : 2-6 días. Intensidad : 50-150 g/día (2-6 compresas/día). Transtornos del intervalo: Polimenorrea ( proiomenorrea ): <21 días. Oligomenorrea : Opsomenorrea : Entre 35 dias y 2 meses. Spaniomenorrea : Entre 2 y 6 meses. Amenorrea secundaria >6 meses. Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia . Ataxia : Ciclos anárquicos alternantes. Transtornos de la duración: Braquimenorrea : <2 días. Dolicomenorrea : >6 días. I: Intensidad semejante todos los días (  miomas...). II: Sangramiento escaso los días precedentes al sangramiento menstrual normal (  endometriosis cervical, cervicitis, pólipos...). III : Una menstruación normal se prolonga varios días con un sangramiento en escasa cantidad (  patología miometrial ± cervical...). IV: La menstruación se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios días (  patología disfuncional...). Transtornos de la intensidad: Hipomenorrea: Escasa. Hipermenorrea: Abundante. Menorragia: Hiper + dolicomenorrea . Sangramiento anárquico: Metrorragia (desde spottings a hemorragias) Hemorragia ovulatoria .

25. Sensación de bulto: En genitales externos: (prolapsos; colpoceles).

26. Incontinencia urinaria

27. Lesiones vulvares : INFLAMATORIAS DISTROFICAS. Inflamación de los órganos genitales femeninos externos (vulva). CAUSAS: Alergia Dermatitis Pediculosis.. Pre malignas y malignas. Leiomioma Lipoma Pólipos fibroepiteliales.

28. Historial de infertilidad

29. Embarazo

30. INTERROGATORIO en EL ESPOSO Datos por investigar: Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patología prostática

31. Terapéutica empleada Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

32. Gracias