Historia clínica obstétrica

Historia clínica en obstetricia. Maniobras de Leopold y generalidades de la NOM-007-SSA2-1993 México.

1. Historia Clínica Obstétrica

2. NOM-007-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 : Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Tiene como objetivo establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención del recién nacido normales. Es obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores público, social y privado a nivel nacional, que brindan atención a mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos . PROY-NOM-007-SSA2-2010

3. Ficha de Identificación Nombre Edad (Fecha de nacimiento) Sexo Estado civil Ocupación Lugar de Procedencia Lugar de Residencia Domicilio Teléfono Religión Grupo étnico Tipo de interrogatorio

4. Antecedentes Heredofamiliares Debe contener las enfermedades de los parientes de primer grado. Diabetes Mellitus Cáncer Osteoporosis Cardiopatías HTA Defectos congénitos Vivo/Muerto Causas de muerte Debe investigarse el estado de salud de los padres, cónyuge, hermanos, hijos.

5. Antecedentes Personales no Patológicos Historia pasada en relación con su salud y enfermedades. Hábitos alimenticios, higiénicos y habitacionales Toxicomanías Inmunizaciones Pruebas inmunológicas de detección ( mantoux , luéticas) Relación con animales Estado socioeconómico, ocupacional y educacional Características laborales y deportivas Exposición a tóxicos (por hábito o por su trabajo).

6. Antecedentes Personales Patológicos Padecimientos Infecciosos de la Infancia Sarampión Rubéola Herpes zóster Varicela Parotiditis epidémica Infecciones por estreptococo b-hemolítico Difteria

7. Hepatitis Enfermedades de Transmisión Sexual Clásicas : Infección gonocócica, sífilis, chancro blando y linfogranuloma venéreo. De segunda generación : Herpesvirus , Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum . Tercera generación: VIH, citomegalovirus y papilomavirus . Serología Positiva para Sífilis La reacción VDRL empieza a hacerse positiva 1 o 2 semanas después de la aparición de la lesión sifílica primaria (chancro).

8. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos Fecha de iniciación de la vida sexual Número de embarazos y fecha de los mismos Eutócicos Distócicos Abortos espontáneos y provocados Prematuros Cesárea Maniobras obstétricas: episiotomía, extracción manual de la placenta. Procedimientos de analgesia Eutócicos

9. Partos distócicos: Cuál fue la anormalidad o causa de la distocia. S e resolvió, no se resolvió. Abortos espontáneos: Causa probable Tratamiento quirúrgico Abortos provocados Cómo fueron efectuados, por qué personal. Medidas para provocarlo.

10. Padecimientos ginecológicos Medicamentos que usa: Anovulatorios Lavados vaginales Aspectos de su vida sexual Uso de anticonceptivos FUR Menarca Ciclo o ritmo menstrual

11. Exploración del Abdomen Grávido

12. Maniobras de Leopold Se hacen a partir de las 20-22 semanas. La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas, cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo . Las 3 restantes se realizan a partir de las 28 semanas , ya que con menos edad gestacional es muy difícil precisar posición, presentación y grado de encajamiento del feto.

13. 1ra maniobra de Leopold El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación. Maniobra de localización del fondo uterino.

14. 2da maniobra de Leopold Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre.  Dorso derecho , si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre Dorso izquierdo , si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre. Maniobra de la posición fetal .

15. El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con los dedos deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas , mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está interrumpido , pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto.

16. 3ra maniobra de Leopold Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. Cefálica , si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la cabeza fetal. Podálica o pelviana , si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la pelvis fetal. Maniobra de la presentación fetal .

17. El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. C on la otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos: Podálico: grande, blando, desigual y no pelotea. Cefálico: redondeado, duro, liso y pelotea.

18. 4ta maniobra de Leopold Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana. Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación .

19. El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio.

20. Medición del Tamaño del útero Colocar el inicio de la cinta métrica, sujetada por el dedo índice de la mano derecha, en el borde anterosuperior de la sínfisis del pubis y extenderla por la línea media sobre el abdomen de la gestante, para con el borde cubital de su mano izquierda deslizarlo por ella, siguiendo la altura uterina, hasta llegar a la parte más elevada del fondo uterino. Miramos aquí cuantos centímetros a marcado nuestra mano izquierda. La altura uterina se puede medir desde las 16 semanas de gestación, cuando el fondo uterino se encuentra aproximadamente en un punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo.

21. Estetoscopio de Pinard Se efectúa de acuerdo a las Maniobras de Leopold 2 y 3 (posición y presentación). Dorso fetal en flanco derecho de la madre y presentación cefálica: ubicar el estetoscopio de Pinard en el  cuadrante inferior derecho . D orso fetal está hacía el flanco izquierdo de la madre y presentación cefálica: estetoscopio de Pinard en el  cuadrante inferior izquierdo .

22. Dorso fetal hacia el flanco derecho de la madre y presentación pelviana: ubicar el estetoscopio de Pinard en el  cuadrante superior derecho . D orso fetal está hacía el flanco izquierdo de la madre y presentación pelviana: ubicar el estetoscopio de Pinard en el  cuadrante superior izquierdo .

23. Según la NOM-007-SSA2-1993 : Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: I dentificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales); M edición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración; M edición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración; V aloración del riesgo obstétrico; V aloración del crecimiento uterino y estado de salud del feto.

24. D eterminación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); D eterminación del grupo sanguíneo. E xamen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; D etección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas ). P rescripción profiláctica de hierro y ácido fólico;

25. Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales; Orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la embarazada; Promoción de la lactancia materna exclusiva; Promoción y orientación sobre planificación familiar.

26. Bibliografía Martín Abreu. Fundamentos del Diagnóstico. 10° Edición. Méndez Editores. Maniobras de Leopold . Disponible en: http:// www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/mleopold.htm Exploración Obstétrica: http:// www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/explobstetric.htm Secretaría de Salud . Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio . Disponible en: http:// www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html