HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS

1. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS MSc. MC. Juan Rodrigo Tuesta Nole Médico Geriatra – Auditor Médico CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

2. Lawrence Weed la desarrolla en 1969 → OBJETIVO: Ordenar y expresar de manera más eficaz los problemas del paciente → Evita la despersonalización y enfatiza la individualidad del paciente al efectuar un listado de problemas únicos para esa persona

3. El profesional a partir de datos básicos , la historia , exploración y estudios complementarios construye una lista de problemas tanto médicos , psicológicos o sociales del paciente De cada problema de salud identificado se produce un plan diagnóstico , plan terapéutico y forma de seguimiento De esta manera se ordena mejor la información para una mejor toma de decisiones

4. VENTAJAS Incluye problemas biológicos y psicosociales Diferencia problemas agudos de crónicos Facilita la recolección de datos para investigación y auditoria Posibilita usarse en formato electrónico Facilita el trabajo interdisciplinario

5. OBJETIVOS Registrar los problemas por los que nuestro paciente está consultando Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud de nuestro paciente y su familia Registrar no sólo los hechos relacionados con la enfermedad , sino también aquellos relacionados con la salud Registrar el contexto en el que esta relación se está desarrollando

6. Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a los fines de auditoria , evaluación de calidad , planificación , etc Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del equipo de salud Dar un marco administrativo legal para el ejercicio médico

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA Si bien el estilo puede ser distinto la Historia Clínica orientada al Problema estructura la información en tres partes principales: Conjunto mínimo de Datos Básicos Lista de Problemas Notas de Evolución

8. DATOS BÁSICOS Interrogatorio Examen físico Exámenes complementarios LISTA DE PROBLEMAS Agudos Crónicos: Activos-Pasivos NOTAS DE EVOLUCIÓN S ubjetivo O bjetivo A nálisis P lan (Diagnostico-Tratamiento-Educación )

9. CONCEPTO DE PROBLEMA PROBLEMA: Es una cuestión que se procura aclarar ; o también, proposición para averiguar el modo de hallar un resultado conociendo ciertos dato

10. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR PROBLEMA SALUD? Toda situación padecida por el paciente o su familia, que requiere o puede requerir una acción por parte del personal de salud Cualquier queja, observación o hecho que el paciente o personal de salud perciben como una desviación de la normalidad , que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente

11. CLASIFICACIÓN PROBLEMAS ACTIVOS: A las condiciones que tienen influencia directa sobre el momento actual del paciente y requieren de la toma de decisiones inmediata → Neumonía PROBLEMAS PASIVOS: A las condiciones que influencian indirectamente o potencialmente la situación actual del paciente y/o a los problemas crónicos que se controlan periódicamente → Alcoholismo , dislipemia

12. PROBLEMAS RESUELTOS: A las condiciones que presentaron los pacientes que alguna vez fueron activas y que se resolvieron por su tratamiento o resolución espontánea → Fractura de tobillo derecho, resfrío ANTECEDENTES FAMILIARES: Son aquellos que determinan la carga genética del paciente → Antecedente familiar de HTA en padre biológico

13. PROBLEMAS AGUDOS: Son los problemas que presentan menos de 6 meses de evolución Los problemas agudos que evolucionan durante más de 6 meses o que se repiten pueden pasar a ser problemas crónicos según el criterio médico PROBLEMAS CRÓNICOS: Son los problemas que llevan más de 6 meses de evolución PROBLEMAS CRÓNICOS ACTIVOS: Son aquellos que requieren una acción en el momento actual PROBLEMAS CRÓNICOS PASIVOS: Estos NO requieren una acción en el momento, pero es útil registrarlos porque su existencia afecta el manejo de otros

14. LISTADO PROBLEMAS CRÓNICOS NUMERO FECHA PROBLEMA ACTIVO PROBLEMA PASIVO 1 10/04/18 Apendicetomía 2 10/06/18 HTA 3 15/03/19 ITU recurrente 4 16/12/21 Padre Cáncer de colon LISTADO PROBLEMAS AGUDOS LETRA PROBLEMA FECHA FECHA FECHA A Resfrío 10/04/18 B ITU baja 10/06/18 10/06/18

15. ABORDAJE DEL PROBLEMA PLAN INICIAL: Plan Diagnóstico Plan Terapéutico Plan De Educación Se desarrollaran en las hojas de evolución

16. EVOLUCIÓN S e realiza por el método del S.O.A.P. (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan) Hay 4 partes en la evolución de un problema: S: Es la información subjetiva : lo que nos dice el paciente , los cambios o no en los síntomas. Muchas veces es muy útil consignar las mismas palabras o términos que utiliza nuestro paciente " " para poder valorar esta información

17. O: Es la información objetiva , aquí se describe el examen físico (los signos del paciente, si hubo o no cambios, etc.), el valor de scores clínicos y los resultados de exámenes complementarios (laboratorio, imágenes, etc.) realizados para aclarar el problema A: Análisis → Se refiere a la interpretación del problema y su reevaluación

18. P: Plan → C onsta de 4 partes: PLAN DIAGNOSTICO: Aquí se consignan los resultados de laboratorio, estudios por imágenes, test, etc., que se soliciten para especificar el problema TERAPÉUTICA: Se refiere a los tratamientos que se le han indicado al paciente para ese problema → Medidas Higiénico-Dietéticas, Medicación, Cirugía, Fisioterapia, etc

19. MONITOREO: Aquí se debe especificar como se realizará monitoreo del problema → HTA: control de PA, DM-2: Glicemias, HbA1c, etc EDUCACIÓN: Aquí se describe la información que se le da al paciente para la comprensión y/o prevención de su problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la adherencia terapéutica

20. HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Es aquel posible diagnóstico que se sustenta en los antecedentes del paciente y que se deriva de un análisis clínico DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Es aquel diagnóstico final , que se realiza a un paciente, aportados por medios clínicos y respaldados por los resultados de los exámenes auxiliares, de corresponder

21. DIAGNÓSTICO REPETITIVO: Es aquel dado al paciente que recibe una prestación como parte del seguimiento o control por un diagnóstico ya identificado y reportado previamente