Historia Clínica Y Norma oficial mexicana

Historia clinica en fisioterapia y normativa

1. Historia Clínica Fundamentos legales Componentes

2. OBJETIVO DE CLASE El alumno conocerá y aplicará la NOM-004-SSA3-2012 o “del expediente clínico” en el desarrollo de su propio formato de la historia clínica. El alumno desarrollará su formato de historia clínica conforme a lo abordado en clase.

3. Evidencias al finalizar Formato de historia clínica fisioterapéutica conforma a la NOM -004-SSA3-2012

4. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 O DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

5. OBJETIVO DE LA NOM-004-SSA3-2012 Establecer los criterios mínimos que deben cumplir los prestadores de servicios de atención médica para la organización y manejo de expedientes clínicos, con el fin de garantizar la calidad en la atención médica, la seguridad del paciente y la confidencialidad de la información.

6. GENERALIDADES Estructura y contenido del expediente clínico Lineamientos para su integración Criterios de almacenamiento y conservación de la información, Mecanismos para el acceso y la protección de los datos personales de los pacientes

7. Identificación del paciente: Debe incluir datos básicos como nombre completo, edad, sexo, domicilio, ocupación, estado civil, datos de contacto y, en caso de ser necesario, información sobre su tutor o representante legal .

8. Anamnesis: Historia clínica del paciente que incluye antece - dentes personales y familiares relevantes para la atención médica, así como los motivos de la consulta actual y la historia de la enfermedad presente.

9. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Hábitos y estilos de vida: Esta sección recopila información sobre los hábitos y comportamientos del paciente que pueden afectar su salud.

10. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Antecedentes obstétricos y ginecológicos: En el caso de pacientes mujeres, se incluyen antecedentes relacionados con embarazos previos, partos, abortos, ciclos menstruales, uso de anticonceptivos, y cualquier otra información relevante sobre la salud reproductiva.

11. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Historia ocupacional: Describe la historia laboral del paciente, incluyendo el tipo de trabajo realizado, exposición a agentes químicos, físicos o biológicos en el ambiente laboral, accidentes laborales previos, y cualquier otro factor relacionado con su ocupación que pueda tener implicaciones en su salud.

12. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Historia educativa y socioeconómica: Recopila información sobre el nivel educativo del paciente, su situación socioeconómica, condiciones de vivienda, acceso a servicios de salud, redes de apoyo social, y cualquier otro factor socioeconómico que pueda influir en su estado de salud y en el acceso a la atención médica.

13. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes médicos: Incluyen enfermedades crónicas o agudas previas que haya experimentado el paciente, como diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades renales, enfermedades del sistema nervioso, entre otras.

14. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes quirúrgicos: Recopila información sobre procedimientos quirúrgicos previos a los que haya sido sometido el paciente, como cirugías abdominales, ortopédicas, cardíacas, neuroquirúrgicas, ginecológicas, urológicas, entre otras.

15. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes traumáticos: Incluyen lesiones traumáticas previas, fracturas óseas, accidentes automovilísticos, caídas, traumatismos craneoencefálicos, quemaduras, heridas penetrantes, entre otros eventos traumáticos relevantes.

16. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes alérgicos: Se refiere a reacciones alérgicas previas del paciente a alimentos, medicamentos, productos químicos, materiales de uso médico o ambientales, así como a la presencia de enfermedades alérgicas como rinitis, asma, urticaria, entre otras.

17. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes transfusionales: Recopila información sobre transfusiones sanguíneas previas recibidas por el paciente, así como posibles complicaciones asociadas, como reacciones transfusionales o enfermedades transmitidas por transfusión.

18. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes psiquiátricos o psicológicos: Recopila información sobre trastornos psiquiátricos o problemas de salud mental previos del paciente, como depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad, entre otros.

19. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Historia familiar: Se refiere a la historia médica de los parientes consanguíneos directos del paciente, como padres, abuelos, hermanos, hijos, tíos y primos. Se recopila información sobre enfermedades crónicas o graves que hayan afectado a estos familiares, así como la edad de inicio, el curso clínico y la gravedad de las condiciones médicas.

20. Enfermedades genéticas: Incluyen trastornos hereditarios que pueden transmitirse de una generación a otra, como enfermedades genéticas raras, trastornos cromosómicos, enfermedades metabólicas hereditarias, trastornos del desarrollo neurológico, entre otros.

21. Enfermedades crónicas: Recopila información sobre enfermedades crónicas o condiciones de salud que puedan tener un componente genético o hereditario, como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, enfermedades autoinmunes, cáncer, entre otras.

22. Enfermedades psiquiátricas o neurológicas: Incluyen trastornos psiquiátricos o neurológicos que puedan tener un componente genético, como trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno del espectro autista, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, entre otros.

23. Enfermedades congénitas: Son aquellas condiciones médicas presentes desde el nacimiento y que pueden tener un origen genético, como malformaciones congénitas, anomalías genéticas estructurales, trastornos del desarrollo embrionario, entre otros.

24. Patrones de herencia: Se refiere a la forma en que las enfermedades o trastornos genéticos se transmiten dentro de una familia, ya sea a través de un patrón autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X, o de otro tipo de herencia.

25. MOTIVO DE CONSULTA Esta parte es crucial porque proporciona al profesional de la salud una comprensión inicial de los síntomas, molestias o preocupaciones que motivan la visita del paciente, lo que facilita el proceso de evaluación diagnóstica y el plan de tratamiento. ¿CUÁL ES LA RAZON DE ASISTIR A FISIOTERAPIA? En esta sección, se espera que el paciente o el cuidador describa de manera clara y concisa los síntomas principales, la duración, la intensidad y cualquier factor desencadenante o relacionado con el problema de salud que lo lleva a buscar ayuda médica.

26. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Consiste en una descripción detallada y cronológica de la enfermedad o problema de salud que llevó al paciente a buscar atención médica en el momento presente. Proporciona información esencial sobre la naturaleza, la duración, la progresión y los factores desencadenantes de la enfermedad, así como los síntomas asociados y su impacto en la vida del paciente.

27. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Inicio de los síntomas: Se describe cuándo y cómo comenzaron los síntomas, así como cualquier factor desencadenante conocido, como exposición a ciertos alimentos, actividad física, cambios en el ambiente, entre otros. Características de los síntomas: Se detallan los síntomas principales experimentados por el paciente, como dolor, fiebre, tos, dificultad para respirar, malestar gastrointestinal, entre otros. Se describe la intensidad, la duración, la frecuencia y cualquier patrón asociado de los síntomas.

28. 3.Factores de alivio o empeoramiento: Se identifican los factores que pueden aliviar o empeorar los síntomas del paciente, como la medicación, el reposo, ciertas posturas o movimientos, la ingesta de alimentos, el clima, entre otros. 4. Síntomas asociados: Se describen otros síntomas o molestias experimentadas por el paciente que puedan estar relacionadas con la enfermedad actual, incluso si inicialmente parecen no estar directamente relacionados.

29. 5. Historial médico reciente: Se revisa cualquier tratamiento médico reciente que haya recibido el paciente para la enfermedad actual, así como la respuesta a ese tratamiento y cualquier cambio en los síntomas desde entonces. 6. Impacto en la vida del paciente: Se evalúa cómo la enfermedad actual afecta la vida diaria del paciente, incluyendo el trabajo, la actividad física, el sueño, la alimentación, las relaciones sociales y emocionales, entre otros aspectos.

30. OBLIGACIONES La NOM-004-SSA3-2012 establece la obligatoriedad de contar con un expediente clínico por paciente, el cual debe contener información completa, veraz y oportuna sobre su atención médica. ¿FIRMA?

31. Exploración física: Registro detallado de los hallazgos del examen físico realizado por el personal de salud, que incluye datos como signos vitales, síntomas, y cualquier otro hallazgo relevante.

32. Resultados de estudios: Documentación de los resultados de exámenes médicos, pruebas de laboratorio, estudios de diagnóstico por imágenes u otros procedimientos complementarios realizados al paciente.

33. Diagnóstico: Registro del diagnóstico médico o presuntivo, basado en la evaluación clínica y los resultados de los estudios realizados.

34. Tratamiento: Descripción detallada de las intervenciones médicas, quirúrgicas, farmacológicas o terapéuticas realizadas al paciente, incluyendo dosis, frecuencia, duración y respuesta al tratamiento.

35. Evolución clínica: Registro cronológico de la evolución del paciente durante su atención médica, que incluye cambios en su estado de salud, resultados de tratamientos y respuestas a intervenciones médicas.

36. Notas de enfermería: Registro de las observaciones, cuidados y actividades realizadas por el personal de enfermería durante la atención del paciente.

37. Consentimientos informados: Documentación de los consentimientos informados firmados por el paciente o su representante legal, en los casos en que sea necesario para procedimientos médicos o quirúrgicos.

38. Interconsultas y referencias: Registro de las consultas realizadas a otros especialistas o servicios de salud, así como las referencias a otros niveles de atención médica.

39. Hoja de egreso o alta: Documento que resume la evolución del paciente durante su estancia en el servicio de salud, incluyendo el diagnóstico final, tratamiento recibido, recomendaciones y plan de seguimiento.

40. Otros documentos: Cualquier otro documento relevante para la atención médica del paciente, como informes de alta hospitalaria, informes de necropsia en caso de defunción, entre otros.

41. MANEJO Y ALMACENAMIENTO MANEJO El expediente clínico debe ser almacenado de manera segura y accesible durante un periodo mínimo de 5 años contados a partir de la fecha de la última consulta o atención médica del paciente.

42. ALMACENAMIENTO Debe conservarse en un medio impreso o electrónico, asegurando su integridad, confidencialidad, disponibilidad y legibilidad durante todo el periodo de retención requerido. Se deben establecer medidas de seguridad adecuadas para proteger la información contenida en el expediente clínico contra accesos no autorizados, pérdida, daño, alteración o destrucción, tanto en formato físico como digital.

43. La normativa también especifica que el expediente clínico debe ser organizado de manera que permita una rápida identificación y recuperación de la información relevante en caso de necesidad , ya sea para la atención médica del paciente, auditorías clínicas, investigaciones médicas u otros fines legales o administrativos .

44. Formato PSOAP

45. Subjetivo Resume la percepción del paciente sobre su estado, sus cuidados y su evolución. La información de esta sección puede incluir: Nivel de dolor Estado de ánimo Cuándo empezaron o empeoraron los síntomas Nivel de actividad Posibles factores ambientales Los fisioterapeutas utilizan los detalles de esta sección para documentar cómo los tratamientos de fisioterapia cambian su calidad de vida en general.

46. Objetivo Detalla las acciones y medidas relacionadas con el cuidado del paciente. Estos son algunos ejemplos de datos para escribir en la sección de objetivos de la fisioterapia: Signos vitales Actividades de fisioterapia Duración del tratamiento Tipos de equipos Rango de movimiento Nivel de fuerza Capacidad de equilibrio Pruebas de habilidades motrices

47. ANALISIS En esta sección se revisa el estado del paciente y comparten su perspectiva profesional sobre el estado de recuperación del paciente. Resumen de síntomas Complicaciones Interacciones con otros profesionales sanitarios Evaluación de los comportamientos de los pacientes Explicaciones de los cambios en la capacidad física Proyecciones para el progreso futuro

48. PLAN DE TRATAMIENTO La última parte de las notas del SOAP es la sección del plan, en la que el fisioterapeuta explica su tratamiento sugerido para futuras sesiones de fisioterapia. El fisioterapeuta explica las terapias que el paciente puede realizar en casa, las derivaciones a otros especialistas, los medicamentos prescritos y los planes para la próxima cita en persona. Al describir su plan, los fisioterapeutas proporcionan su razonamiento para cada elemento del tratamiento y explican cualquier cambio respecto a los planes anteriores.