Historia clínica y exploración de tórax - Neumo.pdf.pdf

Historia clínica en Neumologia

1. Historia Clínica
EN NEUMOLOGIA

2. Definición
Se define como el conjunto de
documentos, testimonio y reflejo
de la relación entre el médico y el
px

3. Partes de la historia clínica
1.~

4. 2~ Antecedentes heredofamiliares
3~ Antecedentes Personales no patológicos

4 -Antecedentes personales patológicos

5. 5~ Antecedentes
ginecoobstetricos

6. 6~ Padecimiento actual
7~ Interrogatorio por sistemas
8~ Exploración Física

7. 9~ Estudios
10~ Dx
11~ Firma

8. Anamnesis

9. Síntomas frecuentes o preocupantes:

Dolor de tórax
Dificultad respiratoria (disnea)
Sibilancias
Tos
Esputo con estrías de sangre
(hemoptisis)
Somnolencia en el dia o ronquidos
y trastornos del sueño

10. Dolor torácico
“¿Tiene usted algún malestar o sentimiento
desagradable en el tórax?”
Pide al paciente que señale la localización del
dolor en esa región.
Observa cualquier gesto conforme el paciente
describa su dolor.

11. Dificultad respiratoria (disnea)
¿Ha tenido usted alguna dificultad con la respiración?
¿Cuántos pasos o escalones puede recorrer antes de hacer una pausa
para respirar?
¿Qué hay en cuanto a cargar las bolsas de abarrotes, utilizar la
aspiradora o arreglar la cama?
¿Ha alterado su dificultad respiratoria el estilo de vida y las actividades
diarias del paciente?, ¿cómo?
Indaga de manera precisa el momento y el contexto, cualquier síntoma
vinculado y los factores que alivian o agravan la manifestación.

12. Tos
Precisa su duración. ¿Es aguda, con duración menor de 3
semanas; subaguda, por 3-8 semanas; o crónica, de más de 8
semanas de evolución?
Pregunta si la tos es seca o produce esputo o flemas.
Pide al paciente que describa el volumen de cualquier esputo, así
como su color, olor y consistencia.
Para ayudar a los pacientes a cuantificar el volumen, “¿Cuánto
piensa que expectoró en 24 h: una cucharadita; una cucharada;
un cuarto, media o una taza completa?”.

13. Hemoptisis
Se refiere a la expectoración de sangre desde las vías respiratorias bajas, puede variar desde un
esputo con estrías sanguinolentas hasta la presencia franca de sangre.

14. Exploración de
tórax
NEUMOLOGIA

53. Auscultación

54. El ruido respiratorio
Ruido respiratorio normal, compuesto por dos componentes
Laringotraqueal respiración
bronquial de Laennec
Murmullo vesicular
Es un ruido soplante de tonalidad elevada,
que se escucha durante la espiración a
nivel de la laringe, la tráquea y el esternón
Se escucha como un soplo muy suave y es
un ruido inspiratorio continuo, resultado de
la suma de ruidos que se produce por la
aspiración del aire que destiende millones
de alveolos

55. Soplos
CAVITARIO
Se escucha en los casos en el que el
tejido pulmonar es homogéneo como
cuando hay una neumonía, y los
bronquios están permeables
TUBARIO
Ocurre porque la cavidad sirve
como una cámara de resonancia.
ANFORICO PLEURITICO
Poco intenso con resonancia
metálica. En ocasiones se escucha
haciendo al paciente toser, o con
respiraciones profundas.
Se escucha más claramente en la
zona en la que el pulmón está
rechazado, entre la columna
vertebral y la escápula.

56. Traqueal
Ocurre por la presencia de secreciones en la laringe,
tráquea o bronquios gruesos
Rocantes
Se pueden producir por la presencia de moco espeso o por la
disminución de la luz por la contracción del músculo bronquial
y edema de la mucosa.
Silbantes y piantes
Se presenta por la obstruccion de ción de bronquios
de pequeño calibre
Estertores
Ruidos anormales que acompañan a los respiratorios normales, a los que pueden modificar. Unos
tienen su origen en los bronquios o en el pulmón, y otros en la cavidad pleural.

57. Crepitantes
consecuencia de la distensión de los alvéolos que están
llenos de material fibrinoide y leucocitario; este material
se despega de sus paredes.
Subcrepitantes
Se auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se
modifican con la tos
Frote pleural
Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la
presencia de un proceso inflamatorio, habitualmente
al final de la inspiración.
Estertores

58. Broncofonía
Pectoriloquia
Egofonía
La voz llega al oído con mayor intensidad y
resonancia que en condiciones normales.
Resonancia vocal
Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras con muchas consonantes.
Se encuentra en las zonas de condensación , las
palabras se reconocen con claridad
Modificación de la voz transmitida que se escucha
estridente, aguda y con un carácter tembloroso.

59. Inspeccion: movilidad del hemitórax afectado se encuentra
disminuida por disminución de la elasticidad del pulmón.
Palpacion: maniobras de amplexión y amplexación
corroboran dicha disminución en la movilidad, y las
vibraciones vocales están aumentadas
Percusion: se percute un sonido mate o submate
Auscultación: ruido respiratorio se encuentra aumentado
de intensidad, puede escucharse un soplo “tubario”
Sindromes pleuropulmonares
Resultado de cambios físicos que producen llenado del alveolo de algún material distinto al
aire como en el caso de infecciones como neumonía bacteriana, tuberculosis, o tumores.
Sindrome de condensación

60. Inspeccion: palpación de la tráquea denotará una
retracción de la misma hacia el hemitórax afectado y
disminución del tamaño de los espacios intercostales del
tórax óseo
Palpacion: amplexión y amplexación se encuentran
disminuidas, y las vibraciones vocales están disminuidas o
ausentes
Percusion: se percute un sonido mate o submate
Auscultación: no se auscultan ruidos respiratorios
Sindrome de atelectasia

61. La forma del tórax es el llamado tórax en tonel
El movimiento respiratorio, las maniobras de amplexión y amplexación, las
vibraciones vocales, el ruido respiratorio y la transmisión de la voz se
encuentran disminuidos
Percusion: hiperclaridad generalizada
Sindrome cavitario
Inspeccion: disminución de los movimientos respiratorios
del lado afectado
Palpacion: amplexión y amplexación se encuentran
disminuidas, y las vibraciones vocales están disminuidas
Percusion: zona limitada de hiperclaridad
Auscultación: soplo anfórico o soplo cavitario
Sindrome de rarefacción

62. Sindrome de derrame pleural
Se presenta cuando el líquido contenido en el espacio entre ambas
pleuras incrementa tanto que supera la reabsorción del mismo.
inspeccion: movimiento respiratorio del hemitórax afectado se
encuentra disminuido
Palpación: amplexión y amplexación disminuida
Percusion: mate
Sindrome de neumotorax
Se presenta cuando hay aire en el espacio entre ambas pleuras como
resultado de la ruptura de la pleura visceral permitiendo dicha fuga
inspección: Disminución de la amplexión y amplexacion
palpación: vibraciones vocales presentes
percusión: timpanico
auscultación: ruidos respiratorios ausentes