Historia Clinica

Laminas de medicina general 2

1. Historia clínica CONCEPTOS, TIPOS, PARTES, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Gómez Roxeny C.I: 21.097.191 Linares Génesis C.I: 21.099.833 Torres Rafael C.I: 24.448.883 Santana D ernier C.I: 19.417.542 Moreno Vania C.I: 18.727.169

2. HISTORIA CLINICA Se puede definir como la narración, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos actuales relativos a un enfermo, que sirve de base para un juicio definitivo de la enfermedad que lo afecta . Observación y redacción de los fenómenos clínicos que presenta un enfermos. Documento confidencial que describe la enfermedad de manera secuencial inteligible, y cronológica; cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnostico. El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina

3. Importancia medico- legal Semiología medica argente Álvarez- enseñanzas basadas en el paciente

4. Características de la historia clínica El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina

5. Condiciones para que una historia clínica tenga objetividad El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina Manual de exploración clínica de Agustín Caraballo

6. Tipos de historia clínica Historia clínica general: Consta de un orden estipulado y cronológico del desarrollo de la enfermedad y evolucion del paciente . Historia clínica de emergencia : Esta dirigida a la causa de la enfermedad que presenta el paciente en ese momento por el cual es evaluado por el medico. Historia clínica de las especialidades: Consta de un orden cronológico igual que la HC general, pero con énfasis en los aparatos y sistemas que se evalúan en cada especialidad.

7. Partes de una historia clínica Datos de identificación Motivo de consulta Enfermedad actual Anamnesis o interrogatorio Antecedentes personales, familiares, hábitos psicobiologicos. Examen físico Evolución medica Ordenes medicas y tratamiento SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

8. Datos de identificación Datos que identifican al enfermo desde el punto de vista civil, y que sirve de referencia para conocer las posibles patologías presentadas por el paciente, así mismo como para la colocación de tratamiento SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

9. MOTIVO DE CONSULTA El motivo de la consulta está constituido por las quejas que expresa el paciente, quien generalmente inicia él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al médico. Estas quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras del paciente. Ejemplo : Motivo de consulta : « dificultad para respirar» SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

10. Enfermedad actual Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive datos negativos A parición L ocalización I rradiación C oncomitante I ntensidad A tenuante SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

11. Ejemplo de enfermedad actual

12. Antecedentes personales Patológicos: se debe tener presente cuando se investigan estos antecedentes, ya que el hombre tiende a olvidar los hechos. Para evitar olvidos y omisiones, es recomendable establecer un interrogatorio ordenado como: Enfermedades de la infancia( ej.: eruptivas) Enfermedades medicas ( ej.: endocrino metabólicas) Antecedentes alérgicos: ( ej.: intolerancia a fármacos, o alimentarios) Antecedentes quirúrgicos: ( ej.: accidentes, cirugías previas) SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

13. Antecedentes personales De medio : se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Estos pueden orientar hacia la presencia de patologías geográficas: Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia Casa/ habitación Escolaridad Ocupación nucleo familiar Servicio militar SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

14. Antecedentes familiares Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia que puedan presentar una transmisión genética, en particular metabólicas y las cardiovasculares. Se indaga sobre edad de los padres y hermanos y causa de muerte en caso de que hayan fallecido. SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

15. Hábitos psicobiologicos Se manifiestan todos los hábitos realizados en la vida cotidiana del paciente que puedan repercutir de manera positiva o negativa a la enfermedades presentadas. SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

16. Consideraciones diagnosticas En medicina el diagnostico o propedéutica clínica es el padecimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica , síndrome o cualquier estado de salud. Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente. Herramientas Síntomas : Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica. Por ejemplo, los pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en la respiración (disnea ). Signos : Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto exploración física : Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación, con las que se obtienen signos clínicos más específicos SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

17. Tipos de diagnostico Diagnóstico precoz : Diagnóstico previo a la aparición de la clínica de la enfermedad. Por ejemplo: cribado de neoplasias, diagnóstico prenatal de enf . hereditarias. Diagnóstico Sindrómico : Es el que establece la existencia de conjunto de signos y síntomas concretos, sin poder precisar la etiología. Por ejemplo: Síndrome de malabsorción, síndromes seco… Diagnóstico diferencial : Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un síndrome. Se utiliza durante el diagnóstico. A partir de las posibles causas se plantean el tipo y el orden de las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente. Diagnóstico etiológico : Determinación de la causa de la enfermedad: Por ejemplo: neumococo. Diagnóstico Nosológico : Es que establece el diagnóstico de la enfermedad causante de los síntomas y signos. Por ejemplo: Enf . De Crohn. Diagnóstico bacteriológico : El que establece la causa infecciosa mediante estudio microbiológico. Diagnóstico radiológico : El que se establece a través de estudios radiológicos. Diagnóstico patológico : También llamado anatomopatológico o histológico, que es obtenido mediante una biopsia y es el que ofrece el diagnóstico definitivo en muchas enfermedades, entre ellas, el cáncer. http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/tema-1-concepto-de-etiologia-fisiopatologia-semiologia-y-propedeutica-clinica/

18. Evolución medica La observación del paciente se realiza con posterioridad tanto si esta internado o como paciente ambulatorio. Se realiza una actualización del examen físico en forma diaria y se consignan los hallazgos que ha sufrido el enfermo. Se debe consignar: Datos mesurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. Resultados de los exámenes complementarios y fundamentación de otros no previstos Evolución general de los signos y síntomas que motivo la internación del paciente o que aparecieron durante este. El plan o informe de tratamiento instituido SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

19. Ordenes medicas La preinscripción medica es un acto complejo que requiere de conocimientos, experiencia profesional, habilidades especificas, gran sentido de responsabilidad y actitud ética. Se debe recodar que el medico asume la responsabilidad legal por las implicaciones de lo prescripto Debe contener: fecha y hora de la preinscripción Nombre del completo del paciente Nombre del medicamento Concentración y forma de presentación Vía de administración Dosis y frecuencia de administración Periodo de evolución Tratamiento físico( si es requerido) Tratamiento psicológico ( si es requerido) Procedimientos pendientes Paraclínicos pendientes SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA

20. Ejemplo de ordenes medicas Diagnostico: neumonía ORDENES MÉDICAS : Hospitalización. Dieta completa con abundantes líquidos. Penicilina cristalina 4.000.000UI EV cada 4 hrs . Aminofilina 5-7mg por kg de peso dosis en 30cc de solución dextrosa al 5% a pasar en 30 minutos cada 6 hrs . EV en caso de broncoespasmo. Dipirona 1gr EV cada 6 hrs . SOS fiebre. Posición semisentada . Rx . de tórax PA y lateral. Control de signos vitales. Curva térmica. Drenajes posturales. Avisar anormalidad .   LABORATORIO: Hematología completa. Urea, creatinina, glicemia. Cultivo y antibiograma de esputo. SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE ARGENTE – ALVAREZ EDITORIAL PANAMERICANA