Historia clinica

3. Es un documento médico-legal, donde se
registran todos los signos y síntomas que
aquejan al paciente, así como los
antecedentes que tengan relación con el
padecimiento, del mismo modo los
hallazgos encontrados en la exploración
física y los resultados del laboratorio y
gabinete que respaldan el diagnostico
realizado y su tratamiento

4. INTERROGATORIO HIPOTESIS EXPLORACION FISICA
LABORATORI O Y
GABINETE
DIAGNOSTICO

5. 1.- CLARA
2.- LENGUAJE
3.- ESTILO
4.- REDACCION

6. 1.- FORMA DE CAPITULOS CON ESPACIOS EN
BLANCO.
2.- FORMA DE CAPITULOS CON LOS
DISTINTOS INCISOS A INTERROGAR

9. HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA
FICHA DE
IDENTIFICACION
ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES
ANT. PERSONALES
NO PATOLOGICOS
ANT. PERSONALES
PATOLOGICOS
PADECIMIENTO
ACTUAL
INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
ANT. GINECO-
OBSTETRICOS
ANT. CLINICO-
PEDIATRICOS
SIGNOS VITALES Y
SOMATOMETRIA
INSPECCION
GENERAL
EXPLORACION FISICA
POR SEGMENTOS
CORPORALES
LABORATORIO Y
GABINETE
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

10. 1.- NOMBRE
2.- EDAD
3.- SEXO
4.-ESTADO CIVIL
5.- ESCOLARIDAD
6.- OCUPACION
7.- LUGAR DE ORIGEN
8.- LUGAR DE RESIDENCIA
9.- RELIGION
10.- TIPO DE INTERROGATORIO
11.- NUMERO DE EXPEDIENTE
12.- FECHA
13.- NOMBRE DEL ELABORADOR

11. 1.- ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
2.- ANTECEDENTES ENDOCRINOLOGICOS
3.- ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS
4.- ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS
5.- ANTECEDENTES NEFROLOGICOS
6.- ANTECEDENTES ONCOLOGICOS Y/O NEOPLASICOS
7.- ANTECEDENTES REUMATOLOGICOS
8.- ANTECEDENTES PSICOLOGICOS
9.- ANTECEDENTES NEUROLOGICOS
10.- ANTECEDENTES CONGENITOS
11.- ANTECEDENTES ALERGICOS
12.- ANTECEDENTES FIMICOS
13.- ANTECEDENTES LUETICOS

12. ABUELOS PATERNOS
ABUELOS MATERNOS
PADRE
MADRE
HERMANOS
PAREJA
HIJOS
TIOS PATERNOS
TIOS MATERNOS
PRIMOS PATERNOS
PRIMOS MATERNOS

13. HABITACION
HIGIENE PERSONAL
 ALIMENTACION
HABITOS PERSONALES (BUENOS Y
MALOS)
INMUNIZACIONES
COMBE

14. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
FARINGOAMIGDALITIS DE REPETICION
OTITIS
DIARREAS
DISENTERIA
PARASITOSIS
ICTERICIAS
TRAUMATISMOS
CIRUJIAS
TRANSFUSIONALES
CONGENITOS
ALERGIAS
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

15. MENARCA
RITMO
TENSION PREMENSTRUAL
DISMENORREA
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA
NUMERO DE PAREJAS
GESTAS
PARAS
ABORTOS
CESAREAS
OBITOS
METODOS ANTICONSEPTIVOS
PAPANICOLAU
CLIMATERIO
MENOPAUSIA

16. -ACUDIO AL MEDICO
 CUIDADOS PRENATALES - ALGUNA ENFERMEDAD
- TOMO ALGUN MEDICAMENTO
- DATOS 24 HORAS ANTES DEL PARTO
DATOS PERINATALES - DATOS DURANTE EL PARTO
- DATOS 24 HORAS DEL NACIMIENTO
-ALIMENTACION
DATOS POSNATALES - CRECIMIENTO
- DESARROLLO

17. FORMA DE INICIO
EVOLUCION
ESTADO ACTUAL

18. APARATO RESPIRATORIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
APARATO DIGESTIVO
APARATO URINARIO
SISTEMA ENDOCRINO
APARATO GENITAL FEMENINO
APARATO GENITAL MASCULINO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO
PIEL Y ANEXOS

19. SOMATOMETRIA
SIGNOS VITALES

21. - FORMA
INSPECCION - VOLUMEN
- ESTADO DE LA
SUPERFICIE
PALPACION
-TIMPANICO
PERCUSION - CLARO PULMONAR
- MATE
- SUBMATE
AUSCULTACION

22. CRANEO Y CARA