Historia clinica

1. Historia Clinica Caballero Olvera Juan Manuel Grupo 1712

2. Historia Clínica Es el documento médico-odontológico legal encargado de recabar los elementos más relevantes sobre el estado patológico del paciente, de una manera cronológica, ordenada y sistematizada.

3. La información de la Historia Clínica se obtiene de diferentes formas como son: La  anamnesis La exploración física  La exploración complementaria

4. Anamnesis Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

5. Anamnesis Datos que deben preguntarse en la anamnesis: -Ficha de identificación -Motivo de la consulta -Antecedentes Heredo-familiares -Antecedentes personales patológicos -Antecedentes personales no patológicos -Padecimiento actual -Interrogatorio por aparatos y sistemas

6. Ficha de identificación Debe incluir: Nombre Sexo Edad Fecha de nacimiento Nacionalidad Religión Estado civil Domicilio Teléfono Ocupación Escolaridad Persona responsable Dirección y teléfono de la persona responsable Médico responsable Nombre y firma de quién realizo la historia clínica No. De expediente

7. Motivo de la consulta Debe escribirse el motivo por el cual el paciente acude a visitar al odontólogo. Igualmente si existe la alerta de alguna alergia o enfermedad sistémica.

8. Antecedentes heredo familiares Se deben preguntar por enfermedades de consideración, como enfermedades hereditarias, por ejemplo la diabetes o hipertensión que padezcan los familiares cercanos al paciente, como ejemplo padres o abuelos.

9. Antecedentes personales patológicos Debe interrogarse al paciente por enfermedades de consideración que haya padecido, por ejemplo varicela, sarampión, ETS, entre otras, así como alergias, transfusiones sanguíneas o intervenciones quirúrgicas.

10. Antecedentes personales no patológicos Debe interrogarse al paciente buscando información en cuanto a su vivienda, su alimentación, higiene personal, si ha recibido inmunizaciones, buscando datos que nos ayuden a hacer un buen diagnóstico.

11. Padecimiento Actual Debe preguntar al paciente si tiene alguna patología actualmente, si esta llevando medicación, en caso de ser así, que medicamento toma, dosificación y tiempo que lleva tomándola.

12. Interrogatorio por aparatos y sistemas Debe preguntarle al paciente en cuanto al funcionamiento de cada uno de sus sistemas buscando datos de algún posible padecimiento o patología que pueda llegar a presentar el paciente y que el desconozca.

13. Exploración Física También llamado examen clínico a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben registrarse: peso , talla, índice de masa corporal y signos vitales.

14. Exploración física Se debe examinar: Cabeza y cuello ATM Cavidad oral Ganglios

15. Cabeza y Cuello Se debe examinar la forma y el tamaño, incluyendo todos los elementos de la cara como la frente, ojos, cejas, etc.

16. Articulación temporomandibular En busca de chasquidos, desviaciones, dolor, o alteraciones en general.

17. Cavidad Oral S e examinan todos los elementos de la cavidad oral, dientes, paladares, encías, carrillos, piso de boca, glándulas salivales, etc.

18. Ganglios Se deben palpar las cadenas ganglionares en busca de dolor, inflamaciones o alteraciones en general.

19. Exploración Complementaria Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente .

20. C omponentes principales Datos subjetivos proporcionados por el paciente Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico T ratamiento

21. Diagnóstico Se obtiene analizando todos los datos recabados del paciente mediante la anamnesis y la exploración, para determinar el estado del paciente y definir un tratamiento.

22. Pronóstico En base al diagnóstico se determina que tan favorable o desfavorable será el resultado de los tratamientos que se realizarán.

23. Tratamiento Con base en el diagnóstico se determina que es lo que se hará para restaurar la salud del paciente.

24. Tipos de Soporte Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes : En papel Electrónico

25. Soporte en papel Son  una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.

26. Soporte electrónico Es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos

27. Cibergrafía http://antares.iztacala.unam.mx/expediente_cd/ http://www.wikipedia.com

28. Gracias por su atención