Historia clinica

Por si se preguntaban que necesita llevar una historia clínica, aquí lo tienen

1. Historia Clínica

2. Componentes
Ficha de identificación
Interrogatorio
–AHF
–APNP
–APP
–AGO
–APN

3. Componentes
Interrogatorio (Continuación)
–PA
–Aparatos y sistemas
–Síntomas generales
Terapéutica empleada
Exámenes realizados
EF

4. Componentes
Diagnóstico
Plan
Pronóstico
Fecha y hora de realización
Nombre y firma de quien realiza

5. Ficha de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Número de expediente
Fecha de nacimiento
Dirección y teléfono

6. AHF
Estado de salud, enfermedad y/o causas
de defunción en:
–Abuelos paternos y maternos
–Padres
–Tíos
–Hermanos
–Cónyuge e hijos

7. AHF
Investigar sobre:
–Neoplasias, sífilis, tuberculosis, vasculopatías,
obesidad, diabetes, hipertensión, artritis,
toxicomanías, alergias, enfermedades
mentales.
–En caso de familiares finados, investigar la
causa.
Enfermedades infectocontagiosas en
personas en contacto directo (Niños)

8. APNP
Lugar de origen y residencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Escolaridad

9. APNP
Vivienda
–Tipo: Urbana, suburbana, rural
–Materiales de construcción
Piso
Paredes
Techo
–Servicios
Agua potable
Drenaje
Electricidad
Recolección de basura

10. APNP
Vivienda
–Excretas
–Basura
–Agua de uso
–Agua de consumo y su manejo
–Zoonosis
–Zonas insalubres
–Aseo
–Plagas

11. APNP
Vivienda
–Iluminación/ventilación
–Combustible
–Cocina
–Habitaciones
–Habitantes

12. APNP
Higiénico-dietéticos
–Baño
–Cambio de ropa
–Cepillado de dientes
–Lavado de manos
–Lavado/desinfección de frutas y verduras

13. APNP
Higiénico-dietéticos
–Comidas
–Carnes rojas: 2/7 1/15 1/30
–Carnes blancas
–Huevo
–Lácteos
–Frutas
–Verduras
–Leguminosas
–Cereales
–Chatarra

14. APNP
Toxicomanías
–Alcohol
–Tabaco
–Droga
–Inicio, frecuencia, tipo, cambios
Inmunizaciones
–Infancia/Recientes
Estado de ánimo
Actividad física

15. APNP
Pasatiempo
Prótesis
Anteojos
Combe
Tipo de sangre
Piercings
Tatuajes
Sueño
Jornada de trabajo

16. APP
Enfermedades eruptivas de la infancia
ETS
Meningitis
Parotiditis
Difteria
Tosferina
Poliomielitis

17. APP
Tuberculosis
Paludismo
Tifoidea y otras salmonelosis
Fiebre de Malta (Brucelosis)
Otitis y amigdalitis
Hepatitis
Fiebre reumática

18. APP
Parasitosis
Amibiasis
Diabetes
Hipertensión
Alergias
Enf. Neurológicas, psiquiátricas
Transfusiones

19. APP
Traumatismos
Hospitalizaciones previas
Cirugías
Esguinces
Fracturas
Luxaciones
Medicación habitual

20. AGO
Fórmula obstétrica
Fechas de último
aborto, cesárea, parto, menstruación
Ciclos: 28x5
Menarca
Menopausia
IVSA
Parejas sexuales, circuncidados
Anticonceptivos: tipo, tiempo, causa susp.
Dispareunia

21. AGO
Sangrados disfuncionales
Leucorreas (Flujo)
Toxemias gravídicas
Partos prematuros
APP
Mortinatos
Emb. Gemelar (Múltiples)

22. AGO
Distocias
Atención de los partos
SPM
Dismenorreas
DOC

23. APN
Padre/madre: Edad, ocupación, escolaridad
Deseado/no deseado
Control prenatal
Ingesta de medicamentos durante el embarazo
Amenaza de aborto o APP
Toxemias
Enfermedades durante el embarazo
Tipo de nacimiento/atención

24. APN
APGAR
Alimentación (seno, fórmula)
Ablactación
Destete
Desarrollo psicomotríz
–Sostuvo cabeza, balbucear, Gateó, sentó, sonrió,
habló, caminó, control de esfìnteres
Abortos y partos prematuros de la madre
Deformidades en hermanos

25. APN
Enfermedades congénitas en hermanos
Egreso junto con la madre
Peso al nacer
Edad gestacional (Capurro)
Complicaciones postparto

26. PA
Semiología de cada síntoma:
–Tiempo
–Sitio
–Causa
–Efecto
–Cualidad
Número
Tiempo
Irradiación

27. PA
Cualidad (continuación)
–Intensidad
–Periodicidad
–Antecedente
–Disminución
–Exacerbación
–Cambio

28. Síntomas
Patognomónicos
Primarios
Secundarios
Confusores

29. Aparatos y sistemas
Aparato digestivo
–Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca
seca, dolor bucal
–Masticación, deglución, odinofagia, disfagia
–Pirosis, eructos, regurgitaciones
–Náusea, vómito, hematemesis, melena
–Dolor abdominal

30. Aparato digestivo
Meteorismo, borborigmos, flatulencia,
indigestión
Evacuaciones, constipación, diarrea,
moco, sangre, pus, parásitos,
adelgazamiento
Prurito, ardor anal, presencia de sangre o
pus en la ropa interior
Dolor rectal, pujo, tenesmo

31. Aparato digestivo
Cólico hepático, dolor pancreático
Ictericia, coluria, acolia
Evacuaciones con grasa o espuma

32. Aparato respiratorio
Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor, prurito
nasal, permeabilidad nasofaríngea
Disfonía
Dolor, ardor, prurito, opresión
retroesternal
Estertores audibles
Disnea, dolor torácico
Tos, hemoptisis

33. Aparato circulatorio
Disnea (de
esfuerzos, decúbito, paroxística)
Palpitaciones precordiales
Dolor precordial
Edemas
Acroparestesias, fotopsias, acúfenos, vérti
go, cefalea
Claudicación intermitente, tendencia al
sangrado, manifestaciones de anemia

34. Aparato genital -Mujer
Datos de los AGO
Amenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea,
hipermenorrea, polimenorrea, leucorrea
Líbido, dolor genital
Glándulas
mamarias, dolor, secreción, tumores, erup
ciones, galactorrea, edema, metrorragia
Climaterio

35. Aparato genital -Hombre
Líbido, erección, eyaculación,
espermatorrea
Heterosexualidad, homosexualidad,
bisexualidad
Anomalías congénitas
Dolor genital

36. Aparato urinario
Dolor renal o de vías urinarias
Diuresis en 24 horas
Micción
Orina:
Clara, turbia, sangre, pus, arenillas, color,
dolor
Edema
Expulsión de cálculos

37. Sistema músculo-esquelético
Dolor óseo, muscular y articular
Amplitus de movimientos
Movimientos osteoarticulares anormales

38. SNC y periférico
Movilidad voluntaria, involuntaria,
parálisis, paresias, temblores
Sensibilidad: anestesia, hiperestesia,
hipoestesia, disestesia, parestesia, algias

39. Órganos de los sentidos
Dismetropía, amaurosis, diplopia,
escotomas, hemeralopia, fosfenos
persistentes
Anosmia, cacosmia
Anacusias, hipoacusias, acúfenos
persistentes, tinnitus uni o bilaterales,
vértigo, equilibrio
Diserción de sabores, alteraciones del
gusto

40. Estado psiquiátrico
Excitabilidad, depresión, angustia,
memoria, adaptación.
Tres esferas: persona, lugar y tiempo.
Sueño

41. Síntomas generales
Escalofrío, fiebre, sudoración, diaforesis
Variaciones en el peso
Adinamia
Astenia
NO son específicos de ninguna
enfermedad

42. Terapéutica empleada
Remedios caseros
Medicamentos
Quirúrgica

43. Exámenes realizados
Indicar en cualquercaso:
–Estudio, resultado, fecha
Laboratorio: EGO, BH, QS, TP, TPT, PFH
Gabinete: rayos X, histopatología
EKG
Endoscopías
Otros
CONSIGNAR EN EL EXPEDIENTE

44. Exploración física
Iniciar con habitusexterior y luego por
segmentos
–Cabeza
–Cuello
–Tórax en general
–Tórax aparato circulatorio
–Tórax aparato respiratorio
–Abdomen

45. Exploración física
–Genitales
–Extremidades
–Neurológica

46. Exploración física
Siempre seguir un orden (con sus
reservas):
1.Inspección
2.Palpación
3.Percusión
4.Auscultación

47. Exploración física
Signos vitales
–FC
–FR
–TA
–Temperatura
–Peso
–Talla

48. Diagnóstico
Arte y ciencia de reconocer enfermedades
con base a sus manifestaciones.
Se perfecciona con el estudio y la práctica.

49. Plan
Acciones a seguir:
–Más estudios
–Interconsultas
–Cambio/Inicio de tratamientos
–Alta

50. Pronóstico
ESTIMACIÓN de la evolución de la
enfermedad.
Influencia de la experiencia personal.
Somos médicos, no profetas :)
Evítese el exceso de confianza

51. Para finalizar…
Fecha y hora de realización: En formato
de 24 hrs y dd-mm-aa
Nombre y firma de quien realiza:
Inclúyase cargo o resto de integrantes del
equipo.