Historia Clinica DE PACIENTE NEUMOLOGICO

Historia Clinica DE PACIENTE NEUMOLOGICO

1. Historia Clínica

2. ANAMNESIS FECHA DE ADMISIÓN A EMERGENCIA: 16/03/2019 FECHA DE ADMISIÓN A PISO: 17/03/2019 FECHA DEL EXAMEN : 18/03/2019 N° HISTORIA: 544163 CAMA: 222 A TIPO DE ANAMNESIS: Mixta

3. Nombres y apellidos: Claudina Aguilar de Rebaza Edad: 83 años Sexo: femenino Estado civil: Separada Grado de instrucción: Analfabeta Ocupación : ama de casa Procedencia: Milagro

4. Modo de vida actual Paciente vive con 5 personas Casa propia de material noble Cuenta con servicios básicos Cría animales (ambiente no adecuado) Exposición a biomasa hasta hace 3 años Niega tóxicos y contaminantes externos

5. Económicamente dependiente de hijo y nieta Mira televisión y cuida a sus animales Calorías al día que consume = 1334.6 – 1731.4 kcal Consumo de sal: 6 -7 gramos Consumo de azúcares refinados: 30 gramos Duerme 7 horas, se despierta de madrugada angustiada

6. Se baña dejando un día una ves por día Es católica no practicante No consume café, tabaco ni bebidas alcohólicas Usa salbutamol dos puff por dia Camina 20 minutos al dia

7. Datos biográficos Nació en Tulpo , Santiago de Chuco, se casó a los 18 años y tuvo su primer hijo, cuatro años después tuvo su segunda hija y se separó de su esposo por conflictos intrafamiliares. No relaciones sexuales.

8. MOTIVO DE CONSULTA Roncantes y debilidad muscular ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 3 días FI: insidioso Curso: progresivo

9. 3 días antes del examen sintió cefalea en hemisferio derecho, no irradiado, de intensidad 4/10, de tipo opresivo y superficial, refiere que el dolor aparece cuando se expone al sol y merma cuando está en sombra. El episodio duro cerca de una hora, paciente se encontraba limpiando su techo por las lluvias desde la madrugada, del día anterior, por lo que en la tarde siente dolor y debilidad en extremidades inferiores de intensidad 4/10, asociadas al esfuerzo físico, no irradiado, que mejora al reposo. También describe que aparecen ronquidos al respirar que aumentan a lo largo del día.

10. 2 días antes del examen presentó: dolor en extremidades inferiores y superiores de iguales características a las descritas previamente, ronquidos persistentes por lo que es traída al servicio de emergencia del HRDT. pH : 7.37, pCO2:51.5, pO2: 75.1, FiO:50%, SatO2: 94.2, HCO3: 30.2, pO2/FiO2: 150.2, Lac:0.5, Leucocitos de 7200, plaquetas: 260000, glucosa: 129, urea: 41.4, creatinina: 0.7

11. 1 día antes del examen refiere que los síntomas desaparecen. El día del examen se le encuentra taquipnea , somnolienta , no refiere molestias y esta intranquila pidiendo su alta

12. Antecedentes Patológicos: Recibió inmunizaciones contra la influenza y la antitetánica Tuvo dos cirugías una extirpación de tumor y otra por una hernia umbilical. Niega enfermedades de importancia, traumatismo, y transfusiones.

13. Revisión por Regiones y sistemas Piel: cicatrices por intervenciones quirúrgicas Cabeza: cefalalgia sin irradiación, de tipo opresivo S. respiratorio y cardiovascular: sibilantes y roncantes S. Nervioso: nerviosidad, tristeza (a raíz de su enfermedad

14. Examen físico Funciones Vitales: Tº 35.7º (Axilar) P: 78/min. R: 30/min PA: 120/60 mmHg - SatO2: 76% - FiO2: 35 %. Somatometría : Peso: 58.08 Kg. Talla: 1.55 m. IMC: 24.17

15. Apreciación General: Mal estado general No ventila espontáneamente portadora de cánula binasal Atenta , orientada y poco colaboradora

16. Examen Regional: Piel : hiperpigmentada Uñas: lecho ungueal rosado-pálido. Angulo de 160º, grosor aumentado TCSC: moderado. No edema G. Linfáticos: No palpables Cabeza: Ojos, Oídos, nariz y boca sin anormalidades Tórax: Caja torácica sin deformidades Aparato respiratorio: Excursión torácica conservada. Frémito vocal, vibraciones vocales, murmullo vesicular abolido presentes. Sibilantes difusos y roncantes . Resto del examen no relevante.

17. patrón intersticial en panal

18. Datos básicos Mujer 83 años Analfabeta Datos poco confiables Crianza de animales Exposición a biomasa (mayor a 200 horas año) Dependencia económica Sueño interrumpido por llanto y angustia Uso de salbutamol 2 puff al dia Patología pulmonar sin confirmar Cefalea en hemisferio derecho Dolor en extremidades superior e inferior y debilidad Roncantes Administración de oxigeno pH: 7,37 pCO2:51.5 pO2: 75.1

19. Datos básicos FiO:50 % SatO2: 94.2 HCO3: 30.2 pO2/FiO2: 150.2 urea: 41.4 taquipnea sibilantes somnolienta Cirugía de extirpación de tumor en cuadrante superior derecho Cirugía por hernia umbilical Madre con aparente sintomatología similar Extracciones dentales Poco colaboradora Portadora de cánula binasal Sed aumentada Piel seca 34. Lengua seca 35. patrón intersticial en panal

20. Problemas activos P1 : Insuficiencia respiratoria hipercapnica (20, 17, 16, 18, 19, 23, 13, 14, 31) P2: Exposición a biomasa (6, 10, 9, 2, 1, 28) P3: patrón intersticial en panal (35) P4: Cefalea (11) P5: Fatiga muscular (12) P6: azoemia (22 )

21. P7: Trastorno metabólico mixto (15, 16, 20) P8: Desequilibrio emocional (8, 30) P9: piel y mucosas secas (33, 34, 31) P10: analfabetismo (3) P11: Datos poco confiables (4, 30) P12: Dependencia económica (7) P13: Edentulismo parcial (29)

22. Problemas inactivos P1: extirpación de tumor (26) P2: corrección de hernia umbilical (27)