Historia Clinica en el contexto de la psiquiatría

como realizar una adecuada hc psiquiatrica

1. Historia clínica psiqui Á trica mR1 Cinthia milagros cornejo Ramírez Hospital regional docente de Trujillo

2. objetivo Conocer acerca de la Historia Clínica Psiquiátrica y su importancia en el diagnóstico de los trastornos mentales. Conocer la estructura de la H istoria C línica P siquiátrica adaptada a nuestro servicio. Realizar una revisión teórica a propósito del tema.

3. historia clínica en psiquiatría Documento médico legal en el cual se encuentra registrada la información brindada por el paciente y su familia con la finalidad de obtener un diagnóstico y plantear un tratamiento que ayude a la mejoría del cuadro que está padeciendo el paciente.

4. I. filiación DATOS DEL PACIENTE NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESION OCUPACION ESTADO CIVIL RELIGION IDIOMA RAZA DOMICILIO ACTUAL DIRECCIÓN LUGAR DE NACIMIENTO (DISTRITO/PROV/DPTO) NOS PERMITE CONOCER EL ASPECTOS CULTURAL ES , SOCIOECONÓMICO S Y EDUCATIVO S ASOCIADO A LA ENFERMEDAD, AL ACCESO A RECURSOS Y ADHERENCIA AL TTO NOS BRINDA INFORMACION SOBRE LA INFLUENCIA CULTURAL, MIGRACION Y FR AMB

5. INFORMACION ADICIONAL NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE DNI RELACION CON EL PACIENTE DIRECCION TELEFONO INFORMANTE NOS PROPORCIONA DATOS EXTRA RELACIONADOS A LA HISTORIA DEL PACIENTE , SIENDO UNA FUENTE DE CONTRASTACIÓN

6. II. ENFERMEDAD ACTUAL Molestia principal ( pcte / fam ) Tiempo de enfermedad Tiempo del episodio actual Forma de inicio Curso de la enfermedad actual RELATO DE LA ENFERMEDAD MENTAL Síntomas principales y su impacto en la vida diaria del paciente . Factores precipitantes . ADICCIONES : Patrón de consumo, forma, frecuencia, cantidad, etc. Tratamientos previos (ambulatorio/hospitalizaciones).

7. RESUMEN GRAFICO CGI (ESCALA CLÍNICA DE IMPRESIÓN GLOBAL) NOS PERMITE MEDIR LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Y LA MEJORA GLOBAL

8. III. Historia personal y social

9. IV. Historia socio familiar Representación gráfica que brinda la estructura familiar y las relación de sus integrantes con el paciente.

10. Funciones vitales (PA, FC, FR, T) Somatometría (P/T/IMC) Evaluación física de cada sistema. V. Examen fisico Descarta causas médicas de los síntomas psiquiátricos Evaluación del estado general del pcte previo al tto psiquiátrico

11. VI. Examen mental Nos permite evaluar el estado actual del funcionamiento psíquico del paciente de forma estructurada y objetiva Nos permite saber cómo piensa, cómo se comporta, qué siente y cómo percibe el mundo el paciente. Ayuda a identificar signos Evalúa esferas mentales

12. vii. Problemas de salud Se utiliza el código de diagnóstico CIE-10 Incluir diagnósticos diferenciales que deben ser descartados vii. diagnóstico Se realiza un listado de problemas de salud psiquiátricos y médicos Se debe priorizar los problemas más urgentes o relevantes

13. conclusiones La Historia clínica psiquiátrica es un instrumento importante para la comprensión de la patología del paciente, ya que nos permite tener un registro detallado de la salud mental y física del individuo , permitiendo así un diagnóstico y tratamiento efectivo.

14. bibliografía Vallejo Ruiloba J, editor. Introducci n a la Psicopatolog a Y La Psiquiatr a + Studentconsult En Espa ol . 8a ed. la Ciudad Condal, España: Elsevier Masson ; 2015. Carlat D. La entrevista psiquiatrica y el examen mental. 4a ed. La Villa y Corte de Madrid, España: Ovid Technologies; 2017.