Historia clinica neurologica

Este documento describe como serealiza una buena historia clínica neurológica para dar un buen diagnóstico al paciente que se está evaluando.

1. HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
La historia clínica es la base del diagnóstico neurológico, se debe interrogar todos los
síntomas que refiera el paciente y seleccionar EL SINTOMA GUIA que le indique el
camino a seguir hasta alcanzar un diagnóstico.
Las características de los síntomas en neurología se basan en:
1. Dificultad en la descripción de los síntomas
 Pueden describir síntomas vagos como mareos que pueden ser
lipotimias, vértigos, inestabilidad en la marcha
2. Confirmación de la historia- a veces es necesario que la cuente el familiar
 Estado mental del paciente no lo permite-demencia, alteración de la
conciencia- o por la naturaleza de la enfermedad que padece- epilepsia,
sincope
 En estos casos la anamnesis debe realizarla los familiares, amigos o
personas que conviva el enfermo
3. Forma de comienzo y como progresan los síntomas
 Subitos: ACVA, crisis epiléptica, raramente migraña
 Progresivos: procesos neurodegenerativos o neoplásicos
 Infeccioso: manifestaciones sistémicas como fiebre, rigidez de nuca o
alteración de la conciencia

Motivo de consulta
Es la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria al personal de salud:
 Trastornos visuales
 Parálisis
 Alteraciones sensitivas
 Cefalea
 Crisis convulsivas
 Demencia
Historia de la enfermedad actual:
¿Cómo comenzó?
 Agudo en horas o días
 Subagudo en semanas
 Crónico en meses
¿Cuándo comenzó?
 Lentamente progresiva
 Brotes

2.  Forma evolutiva: Estacionaria, Rápidamente progresiva, Mejoría progresiva,
Episódica.
La forma de evolución y el comienzo con características de tal o cual enfermedad.
Ejemplo:
 Esclerosis múltiple evoluciona a brotes
 Ictus: comienzo agudo
 Degenerativas: años de evolución
 Jaqueca: episódico
Interrogatorio Neurológico General
 Deterioro mental
 Ataxia
 Hemiparesia o pérdida de fuerza
 Alteración sensibilidad
 Alteraciones visuales
 Alteraciones auditivas
 Disfagia, disartria
 Cefalea, vómitos
 Alteración esfínteres
 Urgencia urinaria
 Atrofias, dolores
 Cefalea
Anamnesis Cefalea
 Anamnesis sobre el tipo de dolor
 Localización
 Carácter (pulsátil, opresiva, expansiva, punzante, tirar pelo, casco)
 Tiempo, evolución, modo, comienzo, frecuencia
Exacerbantes
 Valsalva, giros de cabeza, periodo, stress,
 Pródromos
 Síntomas neurológicos acompañantes
 Empeora o no con el paso del tiempo
 Lo despierta por la noche o le impide dormir
Cefaleas tipos
 De senos paranasales: el dolor generalmente esta atrás de la frente o de los
pomulos
 En brotes: el dolor se da alrededor de un ojo
 Por tensión: el dolor es como una banda que aprieta la cabeza.
 Migrañana: dolor, nauseas, y cambios visuales son típicos de la migraña clasica

3. Aura se manifiesta como:
 Luces
 Estrellas
 Parestesias
 Escotomas visuales
Anamnesis Epilepsia
 Nº que hace de hijos nacido de parto y embarazo
 Desarrollo psicomotor y adaptativo social
 Meningitis o encefalitis
 Trauma craneal con pérdida de conciencia o fractura
 Edad presentación
 Tipos de ataques (siempre el mismo o varios)
 Aura y pródromos
 Frecuencia
 Mejoría con medicamentos (nombrarlos y dosis)
 Síntomas neurológicos acompañantes
Descripción crisis:
 Movimientos tónico-clónicos
 Desconexión medio
 Grito
 Respiración estertorosa y espuma por boca
 Postura tónica
 Flacidez, acinesia, opistótonos o emprostótonos
 Ojos en sursum vergens (desviados hacia arriba)
 Relajación de esfínteres, mordedura de lengua
 Fase postcrítica
 Duración crisis, caída brusca y recuperación
Anamnesis Ictus:
 Traumas previos, Alcoholismo
 Cefalea previa o no o en el momento del ictus (ictus hemorrágicos) o tardíos
 Vómitos precoces, Síntomas premonitorios (inmediatos o días antes)
 Amaurosis fugax (ceguera transitoria)
 Síntomas deficitarios neurológicos previos
 Evolución
 Tratamiento impuesto
Síntomas de ictus
 Debilidad de la mitad del cuerpo
 Dificultar para hablar
 Caída de la boca

4. Descripción del déficit ictal:
 Paresias
 Alteración de sensibilidad
 Incontinencia esfínteres
 Crisis
Anamnesis Parkinson:
 Si tiene trabazón y tarda mucho en vestirse, comer, Si se mueve poco
 Cara máscara y brillantes (seborrea), Ojos sin parpadeo
 Marcha: pequeños pasos y buscando centro de gravedad, sin braceo en uno o
ambos brazos
 Temblor de reposo. Movimientos anormales
 Signos demencia, Prono supinación, Postura encorvada y flexión de la cabeza
y brazos
 Medicación que toma y efecto.
Anamnesis Demencia:
 Pérdida memoria reciente
 Pérdida cálculo
 Pérdida de interés por el medio
 Bradipsiquia
 Alteración capacidad de juicio
 No siguen conversaciones
 Falta control esfínteres, alteración de la marcha
 No siegue siendo el mismo. Irritabilidad
 Alucinaciones, delirio, ideas delirantes
Anamnesis Hernia Discal:
 Antecedentes esfuerzo, coger pesos, chasquido
 Evolución a brotes, Irradiación
 Con que mejora y con que empeora
 Aumenta con Valsalva
 Impotencia, trastorno esfínteres
 Pie caído, pérdida de fuerza
 Reflejos aquíleos (simetría), patelares
 Sensibilidad, Fuerza distal, Lassegue
 Bragard (+)).
Anamnesis Lesión Nervio Periférico
 Debilidad muscular, Déficit sensorial
 Fasciculaciones (a los 21 días)
 Alteraciones vasomotoras
 Atrofia muscular, Trofismo
 Al percutir el músculo hay una contracción intensa de él

5.  Falta reflejos
 Hipotonía
Anamnesis Lesión Muscular:
 Atrofia, hipertrofia
 Debilidad (normalmente de cinturas)
 Reacción idiomuscular
 Reflejos abolidos
 Tacto muscular duro o gomoso.
 -A veces cara miopática
 CPK y aldolasa aumentado

ANTECEDENTES NEUROLOGICOS
DATOS PERSONALES
 Edad
 Sexo
 Raza y origen familiar
 Residencia y lugar de origen
 Profesión y ocupación habitual
Edad
 Epilepsia: son patrimonio de edad pediátrica: Sd de West, Sd Lennox- Gastaur
, Convulsiones febriles
 Cefalea: aparecen en la adultez, el comienzo suele producirse en la
adolescencia o niñez
 Neuralgia del trigémino: casi exclusiva de pacientes añosos
 Enf cerebrovasculares: características de la adultez
 Neuropatías periféricas: diabética y alcohólica, prevalentes en la vida adulta
 Miastenia grave tiene prevalencia en mujeres jóvenes, o bien varones mayores
Profesión y ocupación habitual
a. Intoxicación por plomo, fabricación de pilas o pinturas, puede producir
manifestaciones conductuales, neuropatía periférica y sd similar a la esclerosis
lateral amiotrófica
b. Mercurio (antiguamente habitual en la fabricación de sombreros), genera
trastornos psiquiátricos
c. Manganeso: cuadros parkinsonianos
d. Monóxido de carbono (gas domiciliario, tubo de escape de los vehículos) genera
confusión, astenia y déficit de memoria

6. Antecedentes Personales
 Factores de riesgo cardiovascular contribuyen al desarrollo de enfermedad
cerebrovascular
 El consumo de alcohol o diabetes son factores asociados con neuropatías
 Sd Guillain-Barre suele tener como antecedente un cuadro clínico infeccioso
previo
 Sintomatología parkinsoniana esta asociada con el consumo de fármacos
neurolépticos
 Herpes Zoster, neuropatía sensitiva y encefalitis límbica, precede aparición de
neoplasia
Hábitos
 Consumo de alcohol: sd de korsakoff, hipovitaminosis B
 Consumo de analgésicos: cefalea
 Hábitos nutricionales: adelgazamiento se asocia con enfermedades neoplásicas o
demencias
 Disfunción eréctil: disfunción autonómica
 Incontinencia urinaria: vejiga neurogénica por demencia o mielopatía
(compresión medular)
Antecedentes Familiares
Muchas enfermedades de inicio en la infancia o juventud son de carácter hereditario, de
ahí la importancia de la Historia Familiar
 Preguntar antecedentes familiares de ataxia, demencia, epilepsia, esclerosis
múltiple, malformaciones vasculares, migraña, miopatía, movimientos anormales,
neuropatía periférica, paraplejia, síndromes neuro cutáneos y trastornos
cerebelosos
Antecedentes Patológicos
 Preguntar si ha sufrido cuadros neurológicos previos como en la esclerosis
múltiple
 Indagar en la existencia de enfermedades generales como cardiopatías
emboligenas, arteriosclerosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemias
y neoplasias
 Los tumores malignos pueden originar metástasis en el SNC
 Antecedentes de sufrimiento fetal, convulsiones febriles e infecciones como el
sarampión, varicela y parotiditis pueden justificar cuadros de epilepsia o
enfermedad desmielinizante del adulto.