Historia clinica obstetrica en obstericia

Correcto llenado y puntos clave de la historia clinica

1. Historia clínica obstétrica

2. Historia clínica PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA Es un registro de datos que derivan del interrogatorio sistemático y las exploraciones efectuadas al paciente Debe ser realizar de manera estructurada y con los conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio Contiene: ficha de identificación, AHF, APNP, APP, antecedentes ginecológicos, historial obstétrico y padecimiento actual Px asintomática Px sintomáticas Px gestante Identificar factores de riesgo, determinar pruebas complementarias, dar un consejo reproductivo y promoción de hábitos de vida saludables Identificar factores de riesgo y antecedentes, y centrarse en el motivo de consulta Clasificar si es una gestación de bajo o de alto riesgo Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

3. 1. Ficha de identificación y filiación Nombre y apellidos completos Edad Fecha y lugar de nacimiento Domicilio y teléfono Grado de escolaridad Ocupación Estado civil Grupo sanguíneo y Rh Religión Datos de la persona que se pueda llamar en caso de emergencia Tipo de interrogatorio Fecha de la consulta Galván Sánchez, A. L. (2013, August). Historia clínica Gineco- Obstetra. https://es.slideshare.net/dr.lucy/historia- clnica-en-ginecologa- y- obstetricia

4. 2. Motivo de consulta Roquee, E. (2023). Historia clínica ginecobstetricia. h ttps://www.udocz.com/apuntes/625586/historia- clinica-gineco-listapptx Debe describirse el síntoma(s), procurando seguir un orden cronológico de su evolución, intensidad, frecuencia y síntomas o signos acompañantes Permite establecer un diagnóstico probable Principal causa que llevó al paciente a asistir al médico Dolores de parto: “contracciones uterinas dolorosas” Romper fuente: “pérdida de líquido por genitales externos” Desangramiento o hemorragia: “sangrado genital” Tensión alta: “cifra tensionales elevadas” Referida por especialista por - hallazgos ecográficos, cifras tensionales altas, etc-

5. Motivos de consulta frecuentes Roquee, E. (2023). Historia clínica ginecobstetricia. h ttps://www.udocz.com/apuntes/625586/historia- clinica-gineco-listapptx Dolor Aparición, localización, características, duración, intensidad, relación con funciones del organismo, concomitantes Leucorrea Inicio, abundancia, color, olor, prurito, presencia de moco y sangre, relación con la menstruación Hemorragia Inicio, abundancia, coágulos, relación con menstruación, relación con coito, síntomas de anemia Pérdida de líquido a través de genitales ext. Inicio, olor (fétido o no), posterior a esfuerzo físico, en reposo, aspecto claro, cantidad (si es abundante que baña miembros o no) Esterilidad Fecha de inicio y frecuencia de relaciones sexuales, embarazos terminados en aborto, embarazos terminados en parto, estudios y dx previos, tx Trabajo de parto Contracciones uterinas, dolorosas o no dolorosas, intensidad, frecuencia, duración

6. 3. Antecedentes heredofamiliares Enfermedades padecidas por padres, abuelos, hermanos, parejas sexuales Enfermedades crónicas y metabólicas: HTA, DM Cáncer Enfermedades tiroideas Ginecopatías y mastopatías Gemelaridad Malformaciones y defectos congénitos ETS Más importante: oncológicos y enfermedades hereditarias Galván Sánchez, A. L. (2013, August). Historia clínica Gineco- Obstetra. https://es.slideshare.net/dr.lucy/historia- clnica-en-ginecologa- y- obstetricia

7. 3. Antecedentes personales no patológicos Galván Sánchez, A. L. (2013, August). Historia clínica Gineco- Obstetra. https://es.slideshare.net/dr.lucy/historia- clnica-en-ginecologa- y- obstetricia Hábitos y modo de vida Vivienda e higiene Condiciones de trabajo Tipo de alimentación Hábitos nocivos Infecciones y parasitosis por hacinamiento y/o falta de aseo Esquema de vacunación Estado nutricional FR para desarrollar cáncer o disminución de la fertilidad

8. 3. Antecedentes personales patológicos Enfermedades padecidas en la infancia: rubeola, varicela, etc. DM HTA Cáncer Alergias Grupo sanguíneo y Rh Antecedentes QX: En útero: cesárea, miomectomía, plastia, cerclajes, cervicales, etc. En anexos: ooforectomías, resecciones de ovario, sapingectomías, etc. En órganos abdominales Antecedentes traumáticos: tipo, magnitud, fecha, tx recibido, secuelas Transfusiones sanguíneas Hospitalizaciones previas Uso de fármacos Consumo de sustancias tóxicas: alcohol, tabaco, drogas Galván Sánchez, A. L. (2013, August). Historia clínica Gineco- Obstetra. https://es.slideshare.net/dr.lucy/historia- clnica-en-ginecologa- y- obstetricia

9. 3. Antecedentes ginecoobstétricos Menarca, telarca y pubarca Fecha de última menstruación Fecha en la que comenzó el último periodo menstrual. Fórmula menstrual - Duración habitual del ciclo. - Duración de la menstruación. - Irregularidades. - 9- 16 años. Temprana, normal o tardía. Inicio de la madurez ovárica. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

10. 3. Antecedentes ginecoobstétricos Fórmula de fertilidad Embarazos, nacimientos y abortos. Vía de parto y motivo. Traumático. Complicaciones. Vida sexual Inicio de actividad sexual. Esterilidad voluntaria. Uso de métodos anticonceptivos. Relaciones de riesgo. - ITS. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

11. 3. Antecedentes ginecoobstétricos Dismenorrea Dolor durante la menstruación en 3 ciclos menstruales. Pre, peri o postmenstrual, tipo, intensidad, sitio, agravantes y atenuantes. Polimenorrea Frecuencia mayor de períodos menstruales. <21 días por 8 ciclos. Oligomenorrea - Ciclos de >45 días. Amenorrea primaria - Ausencia completa de menstruación a los 15- 1 6 años. Amenorrea secundaria Ausencia de menstruación por > 6 meses en irregulares. Ausencia de 3 ciclos en regulares. Menopausia Climaterio Inicio. Sghulin- Zeuthen, P. C., & Conejero, R. C. (2011). Trastornos menstruales y dismenorrea en la adolescencia. Revista Médica Clínica Las Condes, 22(1), 39- 47. https://doi.org/10.1016/s0716- 8640(11)70391- 1

12. 4. Exploración ginecológica Preparación y requisitos Vaciar la vejiga Se recomienda que la mujer no esté menstruando Evitar las relaciones sexuales 24h antes del examen No haber efectuado lavados vaginales el dia anterior No haber aplicado medicamentos intravaginales 48h antes Realizar un baño normal previo al examen Presencia de una persona de enfermería durante la realización del examen Exploración mamaria Exploración abdominal Exploración ginecológica Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

13. Exploración mamaria Inspección de las mamas (en 3 posiciones) Estática : forma, simetría, volumen, coloración, edema Dinámica : signos cutáneos retráctiles Localizar cicatrices, cambios de coloración o úlceras, tanto en la piel de la mama como el complejo aréola- pezón. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

14. Exploración mamaria Palpación de la mama para detectar la presencia de nódulos. Paciente en bipedestación o sedestación usando la parte plana de los dedos ( yemas de los dedos 2°, 3 ° y 4° ) Se aconseja explorar por cuadrantes siguiendo el sentido de las agujas del reloj ( método radial, espiral o vertical ), empezando por el cuadrante superoexterno Observar presencia de galactorrea Explorar áreas de drenaje linfático mamario ( hueco axilar y el hueco supraclavicular ) Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

15. Exploración abdominal Explorar fosas ilíacas e hipogastrio. Inspeccionar buscando distensiones o abultamientos o cicatrices Palpar para la localización de tumoraciones pélvicas o abdominales Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

16. Exploración ginecológica Requiere que la paciente se sitúe en « posición ginecológica » o de litotomía. Se debe solicitar permiso a la paciente y explicar el motivo y procedimiento de la exploración. - Debe realizarse con guantes. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

17. Exploración ginecológica G enitales externos Explorar labios mayores, menores y el introito vaginal. Identificar y localizar la presencia o no de lesiones, como úlceras, verrugas, cicatrices o tumoraciones. También inspeccionar la zona clitoriana y el meato uretral. Se pide a la paciente que realice “Maniobra de Valsalva” para valorar estática pélvica . Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

18. Exploración ginecológica Especuloscopia Se procede a la exploración de la vagina y el cérvix uterino mediante inspección con espéculo vaginal. Introducir el espéculo siguiendo el eje anteroposterior del introito . Tras introducir el espéculo se procede a su apertura, con cuidado, para visualizar las paredes vaginales y el cérvix y la toma de citología cervicovaginal. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

19. Exploración ginecológica Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana Tacto bimanual Introducción de los dedos índice y mediano en la vagina ( «mano vaginal» ), mientras la otra mano explora el abdomen ( «mano abdominal» ) para explorar las paredes vaginales, el cérvix uterino, el útero y los anejos uterinos (trompas y ovarios) Evaluar consistencia, movilidad, dimensiones, nódulos o puntos de dolor. Los anexos, en condiciones normales, es frecuente no poderlos “palpar”.

20. Peso materno La ganancia de peso total durante el embarazo en una mujer sana es de 7 a 18 kg. Presión arterial Debe tomarse en el brazo derecho, en posición de semi- Fowler. Para considerar la presión arterial diastólica debe tenerse en cuenta el 5o ruido, no el 4o. 5. Exploración obstétrica Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

21. Altura Uterina Segundo trimestre. Se corresponde con la edad gestacional y el tamaño fetal . Herramienta de cribado en las gestaciones de bajo riesgo. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

22. Maniobras de Leopold Semanas 24- 26 1a : determinar la presentación (cefálica) o la nalga (podálica). 2a : localizar la espalda y determinar la situación fetal (longitudinal, oblicua o transversa) y la variedad (derecha o izquierda). 3a : confirmar la presentación. 4a : evalúa el grado de encajamiento. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

23. 6. Pruebas complementarias en obstetricia:

24. ULTRASONIDO: Uso: Dx prenatal de anomalías anatómicas. Sospecha de anomalías cromosómicas. Evaluación del crecimiento fetal. Localización placentaria. Cuantificación del líquido amniótico. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

25. ULTRASONIDO: ECOGRAFÍA DOPPLER: Uso: Estudio de la hemodinamia fetal. Evaluación del bienestar fetal. Ayuda en procedimientos invasivos. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

26. Tres ecografías a toda mujer gestante: Primer trimestre: Datar gestación. Comprobar vitalidad fetal. Determinar número de fetos. Cribado de aneuploidías. Segundo trimestre: Anatomía fetal. Cribado de malformaciones anatómicas. Tercer trimestre: Evaluación de crecimiento fetal. Localización placentaria. Cuantificación de líquido amniótico. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

27. ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL: Inf de patologías fetales. Carece de complicaciones y contraindicaciones. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

28. AMNIOCENTESIS: Punción de la bolsa amniótica. Guía ecográfica. Asepsia. Uso: Dx prenatal de enf fetales. Segundo trimestre. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

29. AMNIOCENTESIS: Complicaciones: Pérdida fetal 0.1 - 1%. Amenaza de aborto. Lesiones de estructuras vecinas. Hematoma de PA. Coriamnitis. Parto pretérmino. Contraindicaciones relativas: Miomas. Localización placentaria en cara anterior uterina. Dinámica uterina. Coriamnitis. Sangrado genital no filiado. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

30. BIOPSIA CORIAL: Toma de muestra de vellosidades coriales. Estudio citogenético y cromosómico. Bajo guía ecográfica. Vía transcervical o transabdominal +. Mismas complicaciones que amnio. Tasa de pérdida > de 1 - 2%. No antes de sem 10 > riesgo de anomalías fetales. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

31. CORDOCENTESIS O FUNICULOCENTESIS: Punción de cordón umbilical para muestra de sangre fetal. Desuso. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

32. 7. Pruebas complementarias en ginecología:

33. CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL: Toma de muestra de flujo vaginal y/o cél de paredes vaginales y cervicales. Toma exo y endocervical. Infección de VPH. Detección de lesiones preneoplásicas o neoplásicas de cérvix uterino. Infecciones cervicovaginales. Estatus hormonal de la paciente. Método más importante para el cribado del ca de cérvix. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

34. COLPOSCOPIA: Visualización del CU con lente de aumento. Identificar lesiones → anormales sospecha de lesión preneoplásica o incluso cáncer → toma de biopsia. Vaginoscopia y vulvoscopia. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

35. BIOPSIA GINECOLÓGICA: Método de dx de lesiones. Estudio de endometrio (esterilidad). Vulva - Vagina: Punch. Anestesia local. Cérvix: Pinzas especiales. No anestesia. Endometrio: Cánula de aspirado. No anestesia. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

36. ULTRASONIDO: Transabdominal o transvaginal, transrectal o transperineal. Doppler: Estudio de vasculatura de tejidos y órganos. Evaluación de patologías. Ayuda de procedimientos. Ecografía tridimensional: Malformaciones congénitas de útero. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

37. HISTEROSCOPIA: Introducción de un lente en la cavidad uterina para su evaluación. Dx o Tx. Complicaciones: Perforación uterina. Sangrado. Infecciones. Dolor. Lesiones cervicales. Embolia. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

38. HISTEROSCOPIA: Contraindicaciones absolutas: EIP aguda. Endometritis aguda. Contraindicaciones relativas: SU profuso. Ca cérvix. Gestación precoz. Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana

39. Bibliografía Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana Sghulin- Zeuthen, P. C., & Conejero, R. C. (2011). Trastornos menstruales y dismenorrea en la adolescencia. Revista Médica Clínica Las Condes, 22(1), 39- 47. https://doi.org/10.1016/s0716- 8640(11)70391- 1 Galván Sánchez, A. L. (2013, August). Historia clínica Gineco- Obstetra. https://es.slideshare.net/dr.lucy/historia- clnica-en-ginecologa- y- obstetricia Roquee, E. (2023). Historia clínica ginecobstetricia. https://www.udocz.com/apuntes/625586/historia- clinica-gineco-listapptx