Historia clinica -Partes

IMPORTANTE PARA LOS ALUMNOS DE MEDICINA CONOCER LA ELABORACIÓN Y LAS PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

1. Dra. Dina C. Bedoya Alvarez

2. •Es un documento, en el que se registran los antecedentes
biológicos del individuo.
•Es imprescindible para el control de la salud y el
seguimiento de las enfermedades.
•Es fundamental en estudios epidemiológicos.
•Es útil para la planificación educativa de las
comunidades.
•De gran importancia médico-legal.
•Es el punto de partida del razonamiento médico.
•Tiene importancia para el estudio actual retrospectivo y
prospectivo.
•Permite la recopilación de la información respecto al
estado físico, psicológico, sexual y social del paciente

3. 1.Documento que contiene datos, valoraciones e
informaciones de manera sistemática y ordenada sobre la
condición actual y su evolución clínica a lo largo del proceso
asistencial.
2.Además de los datos clínicos que tengan relación con la
situación actual del paciente, incorpora los datos de los
antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo
aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
3.También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperación.
4.La historia clínica no se limita a ser una narración de hechos
simplemente, sino que incluye juicios, interpretaciones,
documentos adicionales, procedimientos, técnicas, métodos,
informaciones y consentimiento informado.

4. El consentimiento informado del
paciente, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su
aceptación y reconocimiento de su
situación de salud y/o enfermedad y
participa en la toma de decisiones,
basado en el principio de autonomía

5. METODO DE METODO DE
REGISTROREGISTRO

6. ASPECTOS ÉTICOS :MÉDICO/PACIENTEASPECTOS ÉTICOS :MÉDICO/PACIENTE

7. HIPOCRATESHIPOCRATES
DIO UNA ORIENTACIÓN ÚNICA Y DECISIVA
EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA HASTA
NUESTROS DÍAS

8. ETICAETICA
Desde la perspectiva del saber la Desde la perspectiva del saber la éticaética
es la parte de la filosofía que estudia la es la parte de la filosofía que estudia la
regulación de los actos libres del hombre. regulación de los actos libres del hombre.
Es equivalente a la palabra moral.Es equivalente a la palabra moral.
La ética busca la perfección del hombre, La ética busca la perfección del hombre,
y como medio para lograrlo las acciones o y como medio para lograrlo las acciones o
forma de conducirse.forma de conducirse.

9. La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del
estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral
y que los califica como buenos o malos, a condición de que
ellos sean voluntarios y conscientes. La ética médica
orienta la conducta de los médicos hacia el bien, busca lo
correcto, lo ideal y la excelencia
Acto médico: Se refiere a los que realiza el profesional de
la medicina en el desempeño de su profesión frente al
paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética
Médica Social).
Los actos que lleve a cabo en función de su vida privada,
no profesional, caerán en el campo de la Ética General, la
misma que permite juzgar los actos de cualquier persona.

10. HISTORIA CLÍNICA-PARTESHISTORIA CLÍNICA-PARTES
El conocimiento detallado de
las enfermedades
• apendicitis aguda
• adenitis mesentérica
• fiebre tifoidea
• perforación gástrica
• Cólico Biliar
•diverticulitis
Colección de datos
recogidos del paciente
• fiebre
• vomitos
• Dolor en FID
• leucocitosis Diagnóstico Diferencial en orden
de probabilidad
1 Apendiditis aguda
2Perforación Gástrica
3Adenitis mesentérica
4Fiebre Tifoidea
5Diverticulitis

11. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICAPARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

12. ECTOSCOPÍA
ANAMNESIS
•DATOS DE FILIACIÓN
1.NOMBRE
2.EDAD
3.SEXO
4.RAZA
5.RELIGIÓN
6.OCUPACIÓN
7.ESTADO CIVIL
8.GRADO DE INSTRUCCIÓN
9.IDIOMA
10.LUGAR DE NACIMIENTO
11.LUGAR DE PROCEDENCIA
12.TIEMPO EN EL LUGAR DE PROCEDENCIA
13.DOMICILIO
14.PERSONA RESPONSABLE
15.FECHA DE INGRESO
16.FECHA DE HISTORIA CLÍNICA
•ENFERMEDAD ACTUAL
•ANTECEDENTES
1.PERSONALES
2.FAMILIARES

13. EXÁMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
SINDRÓMICO
EXÁMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
RADIOLOGÍA
POCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICO FINAL LUEGO DE HABER EVALUADO
TODOS LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS
(DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
TERAPEÚTICA
EVOLUCIÓN
ALTA
EPICRISIS

14. La palabra ectoscopía deriva de dos
vocablos:
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
“Observar lo de afuera”

15. •Observación global y metódico de las particularidades de una
paciente.
•Es un arte se inicia tan pronto enfrentamos a un paciente a
través de un enfoque visual para valorar :
Actitud, talla, facies, tipo constitucional, movimientos, marcha,
vestimenta y otras situaciones que llama la atención inmediata
y en casos especiales se puede limitar a estas observaciones:
Signos y síntomas más destacados
Estado de gravedad
Edad aparente.

16. PACIENTE INGRESA PACIENTE INGRESA
No todo paciente tiene signo No todo paciente tiene signo
ectoscópico de importanciaectoscópico de importancia

17. Es el interrogatorio que constituye una parte básica en
la estructura de una buena historia clínica, por lo que
uno debe ser acucioso. procurar usar el método
científico en la obtención de datos, preguntando,
aplicándolo y orientando el interrogatorio cuando sea
necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO

18. Puede ser:
· Indirecto:
Se hace por intermedio de uno o más personas, esta se realiza cuando
el paciente no está en condiciones adecuadas.
Ejemplo. Un paciente en coma.
· Directo: Cuando se obtiene la información del propio paciente. Hay que tener en
cuenta que la primera vez que nos presentamos frente a un paciente decide
generalmente el futuro de nuestra relación con él, por lo que debemos ser respetuosos
y cordiales provocando confianza y así constituir un hábito en el comportamiento
médico.

19. DATOS DE FILIACIÓNDATOS DE FILIACIÓN
NOMBRENOMBRE :NOS DICE DE QUIÉN SE TRATA:NOS DICE DE QUIÉN SE TRATA
EDADEDAD :IMPORTANTE CONSIGNAR PORQUE NOS DA IDEA DE PATOLOGÍAS PREVALENTES:IMPORTANTE CONSIGNAR PORQUE NOS DA IDEA DE PATOLOGÍAS PREVALENTES
EN DIFERENTES EDADES POR EJEMPLO: EN DIFERENTES EDADES POR EJEMPLO:
Cardiopatía congénita en niñosCardiopatía congénita en niños
Hipertensión Arterial en adultosHipertensión Arterial en adultos
Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes etcEnfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes etc

20. SEXO: Consignar si es femenino o masculino
Hay prevalencia de enfermedades dependiendo del
sexo por ejemplo:
Lupus Eritematoso o sistémico en mujeres
Gota en hombres
Cáncer de próstata en hombres

21. RAZA :
Existe incidencia racial de algunas enfermedades por ejemplo:
Hemocromatosis ausente en indios y chinos , lo padece el 7,5% de los suecos
Intolerancia a la Lactosa común en los europeos del norte
Hipertensión arterial mayor incidencia entre los negros

22. RELIGIÓN : En muchos casos para toma de
decisiones ya que existen religiones que se
oponen a transfusiones sanguineas

23. OCUPACIÓN: Existen numerosas profesiones en las que el
ejercicio de ellas puede causar enfermedades (enfermedades
profesionales).
Algunas zoonosis en veterinarios
Patología respiratoria (silicosis) en obreros de construcción
El monóxido de carbono afecta a los que trabajan en lugares
donde existe combustión incompleta .
Por otra parte existen numerosos ambientes que exacerban o
agravan una enfermedad preexistente . Por ejemplo:
Bibliotecas (polvillo) a los pacientes con alergia respiratoria

24. ESTADO CIVIL:
Importante saber si es casado(a) y si tiene hijos.
En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de
preocupaciones propias del matrimonio.
La viudez puede estar asociada a síndromes depresivos
La soltería en mujeres puede conllevar a transtornos neuróticos

25. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Se relaciona a la comprensión de su estado y/o la
necesidad de controles periódicos, para conocer la evolución de su
enfermedad , para conocer y realizarse exámenes priódicos como el PAP.

26. IDIOMA: Importante para poder comunicarnos y
obtener información adecuada y detallada.
LUGAR DE NACIMIENTO:Ligado a patologías propias de
determinadas zonas, de forma permanente :
endémicas.
LUGAR DE PROCEDENCIA:Importante por las
Enfermedades propias de las regiones.
Ejemplo: Enfermedad de Chagas (Amazonas)
Leptospirosis (Madre de Dios)
TIEMPO DE RESIDENCIA
DOMICILIO : Caserios, AAHH

27. PERSONA RESPONSABLE : familiar, amigo etc. Con facultades de tomar decisiones en
determinados momentos según el estado del paciente.
FECHA DE INGRESO: Para considerar días de permanencia
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: Fecha en que se consignan datos

28. En esta parte interrogar el motivo por el cual el
paciente concurre al hospital o a la consulta general
para fines de consignarlo en la historia clínica, se
considerará enfermedad actual lo narrado hasta el
momento de hacerse cargo del cuidado del paciente,
de allí en adelante se considerara como evolución.
La enfermedad tiene su evolución natural, mientras
no haya de por medio acción que la haga variar.