Historia clinica.pdf

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1. HISTORIA
CLINICA

2. Esun documentomédico-legalquesurgedel contactoentreelprofesionalde lasaludyelpaciente dondese recogelainformaciónnecesariaparala correctaatencióndelospacientes.
Lahistoriaclínicaesundocumentoválidodesdeel puntodevistaclínicoylegal,querecogeinformación de?po asistencial,preven?voysocial.

3. PARTESDELA
H.C
1)Iden'ficación
delpaciente
2) Problema
principalomotivo
deconsulta.
3) Enfermedad
actualoanamnesis
próxima.
4) Antecedentes o
anamnesisremota.

4. IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
•Enestaparteseprecisaquiénesla persona. Siempredebeir
elnombreyla edad.También puede serimportanteincluir
información, como:segurodesalud,teléfono,religion, actividad
y profesión.

5. PROBLEMAPRINCIPALO
MOTIVO DE
CONSULTA
Enestapartesemencionael mo/voporel
cualla personaconsulta.Esunamención
breve que permite decir en forma resumida
cuáles lanaturalezadelproblema.

6. “ELPACIENTECONSULTAPORFIEBRE
DE 5 DÍAS”,O“…PORPRESENTAR
DEPOSICIONES DECOLORNEGRO(O
MELENA)”.

7. ENFERMEDADACTUALO
ANAMNESISPROXIMA
Esta eslapartemásimportantede lahistoria clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los dis8ntos síntomas que la persona hapresentado.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información seordenaenformacronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y seafácildeentender.

8. “Elpaciente presentóanocheunadeposiciónnegra,
deconsistenciapastosayde muy mal olor.Haciala
madrugadatuvo otra deposiciónde similares
caracterís;cas. Al ponerse de pie notaba que se
mareaba. No ha presentadodolorabdominal. Noha
ingerido aspirina nian;inflamatorios.Esprimera vez
que;eneesteproblema”.

9. “La paciente es diabé;ca y comenzó tres días atrás
apresentardoloral orinar.Además, orina muy
seguido y en pequeñas can;dades. La orina es de
mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado
fiebresobre38ºC.”

10. SOBRELA BASE DE ESTOSDOS
EJEMPLOS,SEDEBE TOMAR EN
CUENTA:
Es adecuado adaptar el lenguaje a
términosmástécnicos.
Lasmanifestacionesse debenrelatar
en lasecuenciayen losdíasenque
sepresentan.
Losdatosqueseponenenla
anamnesis debenserobje<vosy no
prestarseainterpretacioneserradas.

11. ANTECEDENTES(ANAMNESIS
REMOTA)
En estapartesemencionandistintosantecedentesordenados
segúnsunaturaleza.Setiendenaordenardelasiguienteforma:
•Antecedentesmórbidos(médicos,quirúrgicos,traumatismos).
•Antecedentesginecoobstétricos.
•Hábitos.
•Antecedentessobreusodemedicamentos.
•Alergias.
•Antecedentessocialesypersonales.
•Antecedentesfamiliares.
•Inmunizaciones.

12. CONSENTIMIENTO
INFORMADO

13. El "consen?mientoinformado"se refierealderechoque ?ene el pacientedentrodelconceptode é?camédica,de informarseadecuadamenteconrelación asuproblemade salud,elprincipalobje?vo esprotegerlaautonomíadel paciente.
Unabuenainformaciónesfundamentalenlarelación médico-paciente,loquecontribuyeenunmejor seguimientode laterapiayrefuerzalacolaboracióndel pacientemejorandolacalidadde atención

14. DEBEREUNIRCOMOMÍNIMOÉSTOSTRES
REQUISITOS:
Voluntariedad
ComprensiónInformación
completa

15. Voluntariedad:Serefiereaqueelpacientedecidirálibrey
voluntariamentesideseasometerseaunprocedimientoo
tratamientomédico.
Información Completa: Que debe incluir las razones u obje<vo
del tratamiento, estudios o procedimientos, sus beneficios,
riesgos, la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una
vez iniciado y en cualquier momento, sin que ello le perjudique
enotrostratamientos.
Comprensión:Esmuyimportantequeelpacientecomprendala
informaciónqueselebrinda,conterminologíaclara,acordecon
sunivelculturalymejorensuidiomana<vo.

17. EN CONCLUSIÓN,LOQUEELPACIENTEDESEACONOCERSONSITUACIONES QUE PODRÍANPRESENTARSEENELCURSODE LOS PROCEDIMIENTOSY TRATAMIENTOSAREALIZAR,LEPREOCUPA:ELDOLOR,LASPOSIBLES INCAPACIDADES,LAMUERTE,LAPÉRDIDADEOPORTUNIDADES,ETC.,YNO POREJEMPLO:LACOMPOSICIÓNQUÍMICADEUN MEDICAMENTO.