Historia Clinica Perinatal Base

1. ?
.
Qué
es el
SIP
Felipe A. Flores Pérez

2. Es una historia clínica y Es una historia clínica y
su archivosu archivo

•El formulario básico de la historia clínica del SIP es una El formulario básico de la historia clínica del SIP es una
sola hoja, igual en todos los países.sola hoja, igual en todos los países.
•Su contenido está basado en consensos clínicos Su contenido está basado en consensos clínicos
universales.universales.
•El carné que tiene la madre es una copia de todos los El carné que tiene la madre es una copia de todos los
datos de esa hoja.datos de esa hoja.
•Al alta los datos se archivan en papel y en una Al alta los datos se archivan en papel y en una
computadoracomputadora
•El análisis automático de los datos puede hacerse en El análisis automático de los datos puede hacerse en
cada maternidad y es gratiscada maternidad y es gratis

3. Innovaciones del SIP
• El diseño promueve y facilita la buena atención de cada El diseño promueve y facilita la buena atención de cada
paciente sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.paciente sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.
• Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.
• Permite que los datos mas relevantes registrados por el Permite que los datos mas relevantes registrados por el
médico estén siempre disponibles. médico estén siempre disponibles.
• Hace sencilla la evaluación. Hace sencilla la evaluación.
• Permite comparar resultados entre instituciones.Permite comparar resultados entre instituciones.
• Facilita la capacitación de los estudiantes.Facilita la capacitación de los estudiantes.

4. • Evalúa la calidad de los registrosEvalúa la calidad de los registros
• Caracteriza los problemas de la población asistidaCaracteriza los problemas de la población asistida
• Describe las prácticas y los resultadosDescribe las prácticas y los resultados
• Presenta estadísticas locales comparablesPresenta estadísticas locales comparables
El análisis automático del SIP

5. HISTORIA
CLINICA
PERINATAL
BASE

6. Porqué un modelo de Historia de este tipo
• Modelo de Historia Unica vs Unificada
• Modelo que permite estándares de datos
• Mantener el esquema de la HCPB de CLAP
• Correlación de datos Maternos y del RN
• Números de 4 cifras
• Interacción entre Servicios

7. La Historia clínica que se
presenta, se basa en la
experiencia en el uso
de la Historia Clínica Perinatal
Base del CLAP y de la
experiencia piloto que se realizó
en el Centro de Salud
Tahuantinsuyo Bajo,
establecimiento que pertenece a
la Dirección de Salud Lima Norte
y es Sede Nacional de
Capacitación del PCMI.

8. La Historia esta constituida por
cuatro páginas; en la primera se
presenta la cabecera y dos
secciones:
• Filiación y Antecedentes
• Datos Basales.
En la segunda página se presenta
el area respectiva para el
registro de los datos que se
obtienen de hasta 9 controles
pre- natales.

9. En la tercera página se tiene tres
secciones:
• Parto/ Aborto
• Patologías
• Recién Nacido y Egresos
Finalmente en la última página se
presenta un anexo con los códigos
de patologías maternas y neonatales
según la CIE 10; las indicaciones
principales del parto operatorio o
inducción y el listado de medicación
y medicamentos

10. No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________
DNI (L.E) Nº ___________________________
AUTOGENERADO:
Dirección: _______________________________________________
Ocupación: ______________________________ Edad:_________
Estudios:
A nalf abeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ.
Años
aprobados
Estado Civil:
Casada Conviviente Soltera Otro
Localidad:_______________________________________________
Distrito: ________________________________ Teléfono:_________
Departamento: ________________ Provincia:___________________
Padre RN: _______________
< 15
> 35

11. Abortos
Partos
Gestas
0 ó + 3
< 2500 g
Gemelar
< 37 sem.
Vaginales
Cesáreas
Nacidos
vivos
Nacidos
muertos
Viven
Muerto - 1ra
semana
Después - 1ra
semana
Antecedentes Obstetricos
Fin Gestación Anterior
Fecha ___/___/___Terminación:
Si fue aborto: Tipo de Aborto
Parto Aborto Ectópico Molar Otro No Aplica
Incompleto Completo Frustro Séptico Otro
RN de mayor peso:
No Aplica
g

12. Captada: Si No
Antecedentes Familiares
Alergias
Anomalias Gongénit.
Epilepsia
Diabetes
Enferm.Congénitas
Gemelares
Ninguna Hipertensión Arterial
Neoplásia
TBC Pulmonar
Otros ___________

13. Antecedentes Personales
Ninguna
Aborto habitual
Aborto recurrente
Alcoholismo
Alergia a medicamentos
Asma Bronquial
Bajo Peso al nacer
Cirugía Pélv.-uterina
Diabetes
Enferm.Congénitas
Enferm.Infecciosas
Epilepsia
Hemorra.Postparto
Hipertensión Arterial
Hoja de Coca
Infección urinaria
Infertilidad
Neoplásias
Otras Drogas
Parto prolong.
Prematuridad
Reten. placenta
Tabaco
TBC Pulmonar
SIDA
VIH
Otros _________
Peso Habitual :
Talla : 1
kg
cm
Peso y Talla

14. Antitetánica
Previa
1ra
2da
Dosis
mes de gestación
Sin
dosis
No
Aplica
Rh:
A OAB
Rh (+)
Rh( -) Sen
Desc
Rh( -) No
Sen
Rh( -) Sen
BGrupo :
Tipo de Sangre
Fuma
Nº Cigarros
por día

15. F.U.M.
Si No
Duda :
Si No
Fecha Ultima Menstruación: __/__/__
EG.(Ecografía)
Sem. Fecha:__/___/___
Longitud Cefálo Caudal :
Diámetro Biparietal :
Fecha Probable de Parto: ____/____/___
Conocida? :
No Aplica
mm.
mm.
Hospitalización
Hospitalización :
Si No
Diagnost:___________________
___________________________
___________________________
No Aplica
Fecha:___/___/___

16. Emergencia
Emergencia 1
Diagnóstico:
Fecha: __/___/___
No A plica
__________________________
__________________________
Emergencia 2:
Diagnóstico:
Fecha: __/___/___
No Aplica
__________________________
__________________________
Serología Luética
VDRL/RPR
No se hizo
Fecha:___/___/___
2
PositivoNegativo
1
Negativo Positivo No se hizo
Fecha:___/___/___
Hemoglobina
Hb (g % )
1
2
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
No se hizo
Psicoprofilaxis
sesionesNro.

17. Clínico:
Odont.:
Cervix:
Mamas:
Pelvis:
HIV :
PAP :
Colpos.:
Patológico
A normalNormal
Negativ o Pos itiv o
Sin Examen
Sin Examen
Sin Examen Nor mal A normal
Sin Examen Normal A normal
PatológicoSin Ex amen
A normal
A normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sin Ex amen
Sin Ex amen
Sin Ex amen
Exám enes
No A plic a
No A plica
Orina :
BK en
esputo
TORCH :
Sin Ex amen
A normal
Pos itiv oNegativo
A normal
NormalSin Ex amen
Sin Ex amen
Sin Ex amen Pos itiv oNegativo
:
Normal
Glucosa :
N o Aplic a

18. CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5 CONTROL 6 CONTROL 7 CONTROL 8 CONTROL 9
Fecha de Control
Edad Gest. (semana)
Peso madre (kg)
Temperatura (º C)
Tensión arter. (mm. Hg)
Sistólica /Diástólica
Altura Uterina (cm.)
Presentación (C/P/T /NA)
F.C.F. (por min.)
M ov .fe tal(+/++/+++/SM /NA)
Perfil Biofísico
(4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA)
Edema (+/++/+++/SE)
Visita domicil. (Si/No/NA)
Consejería PF (Si/No/NA)
Establec. de la atención
Pulso materno (por min.)
Responsable del Control
CONTROLES PRENATALES
C = Cefálica NA = No Aplica NSH= No se Hizo P =Pélvica SE = Sin Edema SM =SinMovimiento T =Tr ansversa
/ / / / / / / / /

19. HCMP : Control Pr enatal PartoA borto
Producto de
la Concepción
Hijo Unico
Estado
Embaraz o
Multiple
A borto
Orden
Edad Gestac.
Temperatura PRESENTACION:
Cef álica
Pelviana
Transvers a
TAMAÑO FETAL
ACORDE:
No
Si
INICIO:
Espontánea
Induc ido
Ces área elec tiva
MEMBR. AL INGRESO:
Rotas
Integras
FECHA DE RUPTURA:
___/___/___ ___:___
LIQ. AMNIOTICO :
Claro
V erde claro
V erde oscuro
Fecha: ___/___/___ ___:___Ingreso

20. Medicación en Parto (*)
MEDICACION:
1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
MEDICAMENTOS:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
Sin medicación
MUERTE
INTRAUT.:
TERMINACION: DURACION:
Prolongado
Normal
Precipitado
No aplica
EPISIOTOMIA: No Si
N o
aplica
ALUMBRAM. : Manual Expontaneo
DESGARROS :
No aplic aNo hubo I II III/IV
PLACENTA : Incompleta Completa
INDIC. PRINC. PARTO OPER. O INDUCC. (Ver anexo)
___________________________________
Espontánea
Forc eps
Cesárea
Vacumm
No hubo
Durante embaraz o
Durante parto
Momento
desconoc ido
Terminación Fecha : ___/___/___ ___:___
M UERTE INTRAUT:

21. Atención
NIVEL :
Primario
Secundario
Terc iario
Domiciliario
Otro
PARTO ó
LEGRADO
NEONATO
Medic o
Obs tetriz
Interno
Enf ermera
A ux . de Enf ermeria
Estudiante
Empírica o partera
Familiar
Otro
Parto atendido por :
_____________________
_____________________
Neonato atendido por :
_____________________
_____________________
No. HC RN : ________________________________________________
NOMBRE RN : ______________________________________________
Recién Nacido

22. 1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
Patologías Maternas (CIE 10)
Sin patologías
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
Patologías Neonatales (CIE 10)
Sin patologías
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___

23. Recién Nacido
Sexo : Fem. Mas.
Talla : m.m P.Cef. :
m.m
Peso : g
Peso x Edad Gestacional :
Edad por
Ex.Físico
:
sem
Adecuado Pequeño Grande
1'
5'
APGAR:

24. Exámen VIH :
Reanima.
Respirat.
No
Bolsa y
Máscara
Intubac.
endotra.
S.Luética RN
VDRL/RPR
:
:
Exam. Físico : Normal Anormal
Alojamiento
Conjunto
: NoSi
Hospitalizac. : Si No
Necropsia : Si No No Aplica
No se
hizo
+-
No se
hizo
+-
Rh :
A OAB
Rh + Rh -
BGrupo :
Tipo de Sangre
Si No
Si No
Vit. K :
Profilaxis
Ocular :
Si No
Si No
BCG :
Polio :
Vacunas RN

25. Egreso RN Fecha: __/__/__ __:__
Egreso :
Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :___________________
No Aplica
Est.Traslado
Dx. Traslado :___________________
:___________________
Alimento :
No
Aplica
Artificial
solo
Pecho y
Artificial
Pecho
Solo
Peso : g

26. Reingreso RN Fecha: __/__/__ __:__
Reingreso : No Si
Diagnóst. :_______________________
Fecha egreso: __/__/__ __:__:__
Egreso : Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :___________________
No Aplica
Est.Traslado
Dx. Traslado :___________________
:___________________

27. Egreso Materno Fecha: __/__/__ __:__
Control
Puerperal :
NoSi
DIU:
Ligadura
Tubaria :
Progestág.
Orales :
Progestág.
Inyectables :
Abstinencia
Periódica :
MELA : Sólo Consej ería :
Anticonceptivos
Condón :
Fecha : __/__/__
Egreso :
Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :___________________
Est.Traslado
Dx. Traslado :___________________
:___________________
No Aplica
Ninguno :
Otro :

28. No Aplica
Reingreso Materno Fecha: __/__/__ __:__
Reingreso : No Si
Diagnóst. :_______________________
Fecha egreso: __/__/__ __:__:__
Egreso: Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :__________________
Est.Traslado
Dx. Traslado :__________________
:__________________
No Aplica

29. CIE 10: Clasificación Internacional
de Enfermedades, décima versión

30. En Uruguay
• Se creó y se usa desde 1985.Se creó y se usa desde 1985.
• En 1990 Caldeyro Barcia, Director Materno En 1990 Caldeyro Barcia, Director Materno
Infantil del MSP Infantil del MSP logra su adopción oficial por logra su adopción oficial por
el Poder Ejecutivo el Poder Ejecutivo (decreto410/90)(decreto410/90)
• La legislación uruguaya reconoce la Historia La legislación uruguaya reconoce la Historia
Clínica Electrónica Clínica Electrónica desde desde 1988 (Ley 16002)1988 (Ley 16002)

31. .
En América Latina y el Caribe
•Se usa en todos los países de América Latina y el Se usa en todos los países de América Latina y el
Caribe y está disponible en español, portugués, inglés, Caribe y está disponible en español, portugués, inglés,
francés y holandés con carné en papiamento.francés y holandés con carné en papiamento.
•CLAP dispone de uno de los bancos de datos CLAP dispone de uno de los bancos de datos
perinatales mayores del mundo con datos de historias perinatales mayores del mundo con datos de historias
clínicasclínicas.