Historia clinica y exploracion fisica pediatrica

1. HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA

2. Historia clinica ¨Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solucion . En el niño ademas es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su conexto social¨

3. La HC es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que unicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley

4. La HC comprende la anamnesis y el examen fisico : ƒ Ficha de Identificación ƒ Antecedentes heredofamiliares ƒ Antecedentes personales no patológicos ƒ Antecedentes personales patológicos ƒ Padecimiento actual ƒ Interrogatorio por aparatos y sistemas ƒ Exploración física ƒ Laboratorios realizados

5. Ficha de identificación Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Informante: parentesco

6. Antecedentes heredofamiliares Del padre De la madre De los hermanos De parientes Historia economica familiar Clasificacion de la familia

7. Diagnostico de familia Tipo de familia Nuclear, extensa, reconstruida o de un solo padre funcionalidad Dinamica familiar

8. Antecedentes personales no patologicos Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo psicomotor Definicion Alimentacion Inmunizaciones Habitat e higiene personal

9. Desarrollo psicomotor Motor fino Motor grueso Lenguaje Social adaptativo

10. lenguaje Sonidos guturales Monosilabos Bisilabos Frases de 3 palabras Pronunciacion de R S

11. Social-adaptativo Angustia de separacion Juego en paralelo Juego en grupo Relacion con compañeros y familia

12. Alimentacion Seno materno Aglactacion Integracion dieta familiar Grupos de alimentos en cantidad y calidad

13. Antecedentes personales patológicos Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolución Complicaciones Traumaticos y alérgicos

14. Padecimiento actual Desglosar signos y sintomas de manera cronologica Realizar semiologia detallada de cada uno de los signos y sintomas , incluyendo medicamentos que recibio y la respuesta que tuvo de ellos.

15. Exploracion fisica Medidas antropometricas : peso talla, medicion de fontanela Signos vitales

16. En la exploración física evaluaremos lo siguiente: Piel y faneras Cabeza Ojos Oídos Nariz Boca Cuello Torax Corazon Abdomen

17. Continuacion … Extremidades Genitales Ano rectal Vascular periferico Neurologico Pares craneales Reflejos Coordinacion Fenomenos autonomicos Sistema motor sensorial Sistema muscular Columna vertebral

18. bibliografias http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf