Historia Clinico-nutriologica

Elementos de una historia clínica

1. MTRA. FERNANDA ZERÓN.
Recolección de información
sobre el estado de nutrición.

2. Objetivo
1.Valorar la situación del paciente

2.Identificar problemas que podrían
afectar su estado de nutrición

Establecer
tratamiento

3. Historia clínico -
nutriológica
Conjunto de herramientas y documentos que permiten reunir
información mediante una entrevista con el paciente y/o familiares.
Herramienta:





Se aplica en
la primera
consulta

4. Pregunta en una
idioma que el paciente
entienda

5. Historia clínico-nutriológica
Obtener la información que permita hacer un juicio
profesional sobre el estado de nutrición del sujeto.

Detallada:
1.Exploración física
2.Datos de laboratorio
3.Datos antropométricos
4.Historia dietética
INTERPRETACIÓN

6. NOM-168-SSA2-1998.
Del expediente clínico
NOM-174-SSA1-1990.
Para manejo integral de la obesidad
Establecer los criterios
científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y
archivo del expediente clínico.


Establecer los lineamientos
sanitarios para regular el manejo
integral de la obesidad.
Normatividad
Objetivo: Objetivo:

7. Componentes
1.Datos generales (ficha de identificación)
2.Historia médica
3.Historia sociocultural
4.Historia dietética
5.Exploración física
6.Evaluación antropométrica
7.Evaluación bioquímica.

8. 1. Ficha de Identificación
Fecha
Nombre Sexo
Fecha de nacimiento Edad
Ocupación Edo. Civil
Dirección Teléfono
Correo electrónico
Motivo de consulta

9. Historia médica.
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes ginecológicos
Diagnóstico médico
Revisión de los problemas referidos por el paciente
Cirugías

10. Historia médica.
Antecedentes de problemas relacionados con nutrición.
Tratamientos médicos (diálisis, quimioterapias)
Hábitos (alcoholismo, tabaquismo)
Interacción entre fármacos y nutrimentos (complementos,
suplementos, alcohol)
Interpretación de signos y síntomas relacionados con la deficiencia de
vitaminas.

11. Efecto de los fármacos en el estado de nutrición
• Agentes quimoterapéuticos, sulfonilureas, captopril
Cambios en el gusto
•Aumento: Esteroides, antihistamínicos, insulina, sulfoniureas
•Disminución: antibióticos, anticonvulsivos, fluoxetina, anfetaminas,
supresores del apetito
Cambios en el apetito
•Diuréticos, radioterapia, antihistamínicos
Boca seca
•Antibióticos, agentes quimoterapéuticos
Naúsea

12. • Antibióticos, neomicina, sorbitol, hipoglucemiantes orales
Diarrea
•Barbitúricos, analgésicos opiáceos
Constipación
•Esteroides, tacrolimús, agentes quimioterapéuticos
Hiperglucemia
•Estrógenos, andrógenos, progestina, antiácidos con alumnio.
Modificaciones de la
absorción de lípidos
Efecto de los fármacos en el estado de nutrición

13. Historia sociocultural
Entorno del paciente
Elementos socioeconómicos: dependiente/no dependiente
Capacidad para conseguir alimentos
¿Vive solo?
¿Come solo?
¿Prepara sus alimentos?
¿Sabe cocinar?
¿Padece una discapacidad que le impida preparar o seleccionar sus
alimentos?

14. Historia dietética.
Hábitos alimentarios del individuo
Comidas por día
Horarios
Colaciones
Alergias a los alimentos
Preferencias y aversiones
Intolerancia a los alimentos
Evaluación de hambre y saciedad
Antecedentes de dietas previas y resultados
Antecedentes de medicamentos para bajar de peso
Bebidas preferidas.

15. Exploración física
Revisión de distintas partes del organismo enfocada a la
detección de problemas relacionados con la nutrición.

4 Técnicas:





Inspección Palpación Percución Auscultación
Nutrición: cabello, uñas, boca, piel,
signos vitales.

16. Evaluación antropométrica
1. Identificar a individuos en riesgo de padecer
una deficiencia nutricia
2. Evaluar la efectividad de la terapia.

OMS recomienda:
Pliegues
Peso
Estatura
Circunferencias

Medición de las dimensiones físicas y composición
corporal del paciente.
Objetivo:

17. Pérdida o ganancia de peso
en un lapso corto sin haber
modificado sus hábitos
puede ser reflejo de:
Peso
habitual

18. Evaluación bioquímica
Permite detectar deficiencias o excesos de
algunos nutrimentos y alteraciones mucho antes de que se vean
reflejados en los indicadores antropométricos.

Interpretación

Conocer adecuadamente la prueba o examen
solicitado.
Factores nutricios Factores no nutricios
Enfermedades, tratamientos médicos,
procedimientos quirúrgicos,
medicamentos, estado de hidratación
Influencia de