HISTORIA NATURAL DM2 (1).ppt

proceso fisiopatologico de enfermedad cronica causada por la resistencia o deficit en la produccion de insulina

1. HISTORIA NATURAL DE LA
DIABETES MELLITUS 2
De la normoglucemia a las complicaciones
AL 2021
DE LA PREVENCIÓN A LA REMISIÓN
Dra. Lucy F. Villagra

2. OBJETIVOS
•Describir la historia natural de la diabetes
mellitus
•Caracterizar las fases de la evolución natural de
la diabetes mellitus
•Explicar las diferentes teorías de la fisiopatología
de la diabetes mellitus.

3. Diabetes tipo 2 y sus secuelas clínicas
Retinopatía
diabética
Causa principal de
ceguera en adultos en
edad laboral
1
Nefropatía
diabética
Causa principal de
enfermedad renal en etapa
final
2
Enfermedad
cardiovascular
Apoplejía
Aumento de 2 a 4 veces
en la mortalidad
cardiovascular y
apoplejía
3
Neuropatía
diabética
Causa principal de
amputaciones de las
extremidades inferiores
atraumáticas
5
8/10 pacientes diabéticos
mueren de eventos CV
4
1
Fong DS, et al.Diabetes Care2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102.
2
Molitch ME, et al.Diabetes Care2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J1990; 120:672–676.
4
Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al.Diabetes Care2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

4. Diabetes de tipo 2: un problema en
aumento
•Una enfermedad grave y progresiva
•Caracterizada por dos defectos fundamentales:
–resistencia a la insulina
–disfunción de las células 
•Da cuenta del 90% de los casos mundiales de diabetes
•Asociada con complicaciones graves microvasculares y
macrovasculares
•Representa una carga importante de enfermedad
•Representa una carga económica considerable
Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus.
Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.

5. Normoglucemia
Hiperglucemia
Tipos
Estadíos
Diabetes
Gestacional
Tipo 1
•Autoinmune
•Idiopática
Tipo 2
•PRI
•PDSI
•Otros tipos
Regulación de
la glucosa
Normal
Intolerancia a la glucosa
o GAA
Prediabetes
No insulinoInsulino Insulino
Requiriente requiriente requiriente
para control para sobrevivir
Diabetes Mellitus
DESORDENES DE LA GLUCEMIA
TIPOS ETIOLOGICOS Y ESTADIOS CLINICOS
Diabetes Care 27,Sup 1, 511 –514. 2004

6. Normal IGT Diabetes tipo 2
Glucosa
postprandial
Tolerancia anormal
a la glucosa
Resistencia a
insulina
Resistencia a insulina
aumentada
Glucosa en
ayuno
Hiperglucemia
Secreción de
insulina
Hiperinsulinemia,
después falla de las
células 
Adaptada de Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes , Minneapolis, 2000.
Resistencia a insulina y disfunción de las células son
fundamentales en la diabetes tipo 2

7. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.
Department of Noncommunicable Disease Surveillance, World Health Organization, Geneva 1999.
Definición de la diabetes de tipo 2
La diabetes de tipo 2 está caracterizada por:
•Hiperglucemia crónica con alteraciones en el
metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas
•Defectos en la secreción de insulina (disfunción de
las células ) y acción de la insulina (resistencia a
la insulina)

8. 1
Asociación Americana de Diabetes. Diabetes Care1998; 21:310–314;
2
Beck-Nielsen H & Groop LC. J Clin Invest1994; 94:1714–1721.
3
Bloomgarden ZT. Clin Ther1998; 20:216–231.
4
Reaven P. Phys Rev1995; 75:473–486.
¿Qué es resistencia a la insulina?
•Una respuesta biológica dañada a la insulina
1
•Defecto principal en pacientes con diabetes tipo 2
2
•Un fuerte predictor de diabetes tipo 2
3
•Implica un grupo de factores de riesgo cardiovasculares
conocidos en conjunto como Síndrome de resistencia a
la insulina
4
•Patogénesis genética y ambiental

9. Disfunción de las células 
•Uno de los principales defectos en la diabetes
tipo 2
•Capacidad reducida de las células para
secretarinsulina
•Capacidad dañada de las células para
compensar la resistencia a la insulina
•Fisiopatología genética y ambiental
Resistencia
a la insulina
Disfunción de
las células 
Diabetes
tipo 2
+ =
DeFronzo RA, et al. Diabetes Care1992; 15:318–354.

10. Resistente a insulina
buena secreción de insulina
Sensible a la insulina
Buena secreción de insulina
Sensible a la insulina
Baja secreción de insulina
Conversión a diabetes tipo 2 estratificada por resistencia a insulina
y secreción de insulina basales
Adaptado de Haffner SM, et al. Circulation2000; 101:975–980.
San Antonio Heart Study: estado basal de resistencia a la insulina y
secreción de insulina en aquellos que resultaron con diabetes tipo 2
durante la vigilancia posterior de 7 años; n = 195
Resistente a la insulina
Baja secreción de insulina
54%
16%
1.5%
28.5%

11. Avance desde la IG a la diabetes tipo 2
Estudio de Da Qing de IGT y diabetes
3
1
DPP Research Group. N Engl J Med2002: 346:393–403;
2
Lindström J, et al.
J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113;
3
Pan XR, et al. Diabetes Care1997; 20:537–544.
.
68%pacientes
IG→ T2DM
43% pacientes
IG → T2DM
Estudio finlandés de prevención de la
diabetes
2
Programa de Prevención de Diabetes (DPP)
1
29%de pacientes
IG → T2DM
A los 3 años
A los 6 años A los 6 años
Poblaciones de control

12. J. Endocr. Soc., Volume 3, Issue 9, September 2019, Pages 1727–1747, https://doi.org/10.1210/js.2019-00065
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Figure 1. Diagrama de etiología multifactorial de la
hiperinsulinemia. Interacciones entre varios factores de riesgo
pueden contribuir a su Desarrollo y progresión.

14. Resistencia a insulina –una respuesta reducida de los tejidos
encargados de la circulación de insulina
Glucosa (G)
Secreción defectuosa
de insulina
Liberación excesiva
de ácidos grasos
Captura
reducida de
glucosa
Producción excesiva
de glucosa
Carbohidrato
Resistencia a la acción de la insulina
Insulina
(I
)
G
G
G
G
G
G
G
G
G
I
I
I
I
I
I
I

15. •20%-25% con IGT, tienen GAA
•De los GAA, 50% con TN (PTOG)
•La prevalencia de GAA es menor que la IG
en todas las poblaciones.
•Ambas (GAA e IG) aumentan con la edad.
•En menores de 55 años:
•la IGT es más prevalente en mujeres
que la GAA
•GAA es 2x más frecuente en hombres
que en mujeres.
1979,1997,2003
¿Qué ocurrió en estos años?
IGT INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
IFG GLUCOSA DE AYUNAS ALTERADA GAA
¿CONCLUSIONES?

16. Adaptado de Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab2001; 86:4047–4058.
Ludwig DS. JAMA2002; 287:2414–2423.
Hiperglucemia
(glucotoxicidad)
* FFA = ácidos grasos libres
Disfunción
de las
células
Resistencia
a la insulina
Factores que pueden llevar al deterioro progresivo de
la función de las células 
FFA elevado*
(lipotoxicidad)

17. Contenido de insulina en los
islotes en el ratón magro
Contenido de insulina en los
islotes en el ratón diabético
Lister CA, et al. Diabetologia1998; 41 (Suppl. 1):A169. Abstract 660 + Poster.
Insulina de islotesen ratones db/db
comparados con ratones magros

18. Dirigiendo los factores implícitos en la diabetes de tipo 2:
resistencia a la insulina y disfunción de las células 
Resistencia a insulina Disfunción de células β
Susceptibilidad genética, obesidad y vida sedentaria conduce a una resistencia a
Insulina y disfunción de las células , factores implícitos en diabetes tipo 2
Hígado
producción de glucosa
hepática
Músculo y tejido
adiposo
Captura de glucosa
dependiente de la insulina
por el tejido adiposo y
músculo
Páncreas
Secreción alterada de
insulina por las
células β pancreáticas

20. Historia natural de la diabetes de tipo 2:
desarrollo de complicaciones
Duración de la diabetes (años)
–20 –10 0 10 20 30
Obesidad IG Diabetes (No controlada)
Diabetes tipo 2
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
Prediabetes
¿Inevitable?

21. El estudio de la Dieta de Belfast: Pérdida bifásica
de la función de las células 
60
50
40
30
20
10
0
–15 –10 –5 0 5 10
Función de células

(HOMA%B)
Tiempo ajustado desde el diagnóstico (años)
Bagust A & Beale S. QJM 2003;96:28–288.Falla de dieta: se requiere intervención adicional que no es dieta .
Falla de dieta en 8–10 años
Falla de dieta en 5-7 años
Falla de dieta en 2–4 años
Ninguna falla de dieta en 10 años
Fase lenta de declinación
~2%/año
Fase rápida de declinación
~18%/año
Diagnóstico

22. Duración de la diabetes (años)
–20 –10 0 10 20 30
Obesidad IG Diabetes (No controlada)
STENO-2
UKPDS
Evidencia actual de los estudios de los efectos en el
avance de la diabetes de tipo 2
Diabetes tipo 2
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
Prediabetes

23. Secuencia usual
de los acontecimientos
Factores de Riesgo
para Enfermedad
Cardio-Vascular
Intolerancia
a la glucosa
y R. Insulina
Desarrollo
de
Diabetes
DX
de
D M
Complic.
Micro
vascul.
Enf. CV y
Microv.
Avanzada
Enfermedad
más
Avanzada
Muerte
0 4 7 10 16 20
N E J M ; 2003: 347 ( 17 ): 1342
AÑO
Dieta
y
Ejercicio
HGO
Tratamiento
oral
Combinado
Insulina

24. Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998
Consecuenciasdel incremento de
los niveles de glucosa postprandial en sangre
Estado estable
Efectos
metabólicos
Ateroesclerosis y
complicaciones tardías
Disfunción
endotelial
Efectos
vasculares
Prediabetes Diabetes Tipo 2
Comida
Normal
contra-regulación
Hiper-
glucemia
Estrés de las
paredes
vasculares

25. Hipótesis de la glucemia
postprandial
Dos preguntas abiertas
¿ Es la glucemia postprandial
una fuerza inductora en la
patogénesis de la
diabetes tipo 2 ?
¿ Es la glucemia postprandial
una fuerza inductora en el
desarrollo de los eventos
cardiovasculares?
1 2

26. Conocimiento a partir de DECODE y UKPDS
Hiperglucemia
Carga total
(HbA
1c)
Picos
postprandiales
Toxicidad crónica
por glucosa
Toxicidad aguda
por glucosa
Daño a los
tejidos
Complicaciones
de la diabetes
Macroangiopatía Microangiopatía
UKPDSDECODE
DECODE: Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis og Diagnostic Criteria in
Europe; UKPDS: UK Prospective Diabetes Study

27. 0
1
2
3
4
5
Riesgo relativo
Sin diabetes
durante el estudio
>15 años
antes del
diagnóstico
10–14.9 años
antes del
diagnóstico
<10 años
antes del
diagnóstico
Riesgo relativo de infarto de miocardio o evento vascular cerebral
y tiempo transcurrido antes del diagnóstico clínico de diabetes
Hu F et al. Diabetes Care 2002
1.00
2.82
3.71
5.02

28. Mortalidad cardiovascular con y sin
infarto de miocardio previo
Haffner S et al. N Engl J Med 1998IM: Infarto de miocardio
Mortalidad cardiovascular
incidencia en 7 años (%)
30
20
10
0
50
n=1,373 n=1,059
Sin Con Sin Con
No diabéticos
Diabéticos
IM previo IM previo
40

29. Prediabetes Diabetes de tipo 2
Modificación del avance de la enfermedad mediante el tratamiento
Duración de diabetes (años)
Glucosa
plasmática
(mg/dL)
–20 –10 0 10 20 30
126
100
Postprandial
Ayuno
Resistencia de
la insulina
Nivel de
insulina
Adaptado de Bergenstal RM, et al.Diabetes mellitus, carbohydrate metabolism and lipid disorders. En Endocrinology. 4a ed. 2001.
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
Función
relativa
Obesidad IG Diabetes (No controlada)
¿Qué pretende hacer el
tratamiento?
¿CUÁNDO INTERVENIR?

30. ¿PODEMOS PREVENIR O RETRASAR
EL DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 ?
COMPENSACION (Glucosa: 80-89 mg/dl)
NORMOGLUCEMIA CON HIPERINSULINISMO
RESISTENCIA A LA INSULINA
ADAPTACION ESTABLE
(GLUCOSA 89-130 MG/DL)
INESTABLE
(GLUCOSA 130 MG/DL
CETOSIS
(GLUCOSA > 350 MG/DL)
DIABETES
(GLUCOSA 285-350 MG/DL)

34. INCIDENCIA ACUMULADA DE DIABETES
MODELO SIMULADO DEL DPP
A 7 AÑOS, 50% PLACEBO
A 18 AÑO, 50% ESTILO DE VIDA
Retraso en 11 años
Desarrollarían DM
83% VS 63%: -20%
A 7 AÑOS, 50% PLACEBO
A 10 AÑO, 50% METFORMINA
Retraso en 3.4 años
Desarrollarían DM
83% VS 75%: -8%
La esperanza no se pierde

35. ¿PODEMOS PREVENIR O RETRASAR
EL DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 ? Siiiiiii
Pero realmente el trasfondo de
la prevención de diabetes es
reducir la morbilidad y mortalidad
asociada a la diabetes.

36. MortalidadCardiovascular, mortalidadportodaslascausas, e incidenciade
diabetes despuésde la intervenciónen el estilode vidapara personas con
intoleranciaa la glucosa.
Estudiode prevenciónDa Qing Diabetes : 23 añosde seguimiento

37. MortalidadCardiovascular, mortalidadpor todaslas causas, e incidenciade
diabetes despuésde la intervenciónenel estilode vidapara personas con
intoleranciaa la glucosa.
Estudiode prevenciónDa Qing Diabetes : 23 añosde seguimiento
MORTALIDAD POR
TODA CAUSA(29%
menos)
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR (41% menos)
43% menos incidencia de DM

38. CAMBIOS EN LA MORTALIDAD EN PERSONAS CON IGT ANTES Y DESPUES DEL DIAGNOSTICO DE
DIABETES DURANTE LOS 23 AÑOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE PREVENCIÓN DA QING DIABETES
11.1 por 1000 personas año (95% IC 8.2-12) antes DM
19.4 por 1000 personas año (95% IC 11.9-23.3) después DM
•Revisaron la relación entre IGT y riesgo de muerte a lo largo de 23
años.
•174 (32.1%) de los participantes fallecieron, con una tasa de muerte
total de 15.9/1000 personas-año
•La mayoría de las muertes (74.7%, 130 de 174) ocurrió después de la
progresión a DM2.
•El desarrollo de diabetes se asoció a 73% de riesgo mayor de muerte
(HR 1.73, 95% IC 1.08-2.52)

39. CAMBIOS EN LA MORTALIDAD EN PERSONAS CON IGT ANTES Y
DESPUES DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES DURANTE LOS 23
AÑOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE PREVENCIÓN DA QING DIABETES
11.1 por 1000 personas año (95% IC 8.2-12) antes DM
19.4 por 1000 personas año (95% IC 11.9-23.3) después DM

40. CAMBIOS EN LA MORTALIDAD EN PERSONAS CON IGT ANTES Y DESPUES DEL
DIAGNOSTICO DE DIABETES DURANTE LOS 23 AÑOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE PREVENCIÓN DA QING DIABETES
11.1 por 1000 personas año (95% IC 8.2-12) antes DM
19.4 por 1000 personas año (95% IC 11.9-23.3) después DM
PREGUNTAS:
•¿Si el exceso de mortalidad asociado a la IGT ocurre principalmente después
del desarrollo de la DM, entonces el retrasar o prevenir su desarrollo podrías
reducir el riesgo de mortalidad?
•¿Si el exceso de mortalidad es primariamente asociado a la IGT y no está
relacionado con el desarrollo de la DM, entonces el retrasar o prevenir su
desarrollo tendría un pequeño o no efecto en reducir el exceso de
mortalidad?
•Los resultados sugieren que si detenemos o retrasamos el desarrollo de la
DM, la mortalidad puede ser marcadamente reducida.

41. RIESGO DE PREDIABETES, DIABETES E USO DE INSULINA
SEGÚN IMC Y CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

42. LA PERSONA OBESA METABÓLICA SALUDABLE

43. EndocrRev, Volume 41, Issue 5, October 2020, Pages 756–774, https://doi.org/10.1210/endrev/bnaa017
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Figure 1. Metabolismo de la insulina y glucosa por el
hígado, tejidos grasos y musculares y riñón
A.FUNCIÓN RENAL NORMAL
B.ERC TEMPRANA
C.ERC AVANZADA Y HD

44. ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA

47. HISTORIA NATURAL DE LA
DIABETES MELLITUS 2
De la normoglucemia a las complicaciones
AL 2021
DE LA PREVENCIÓN A LA REMISIÓN
Dra. Lucy F. Villagra