HISTORICA CLINICA NARANJO CEDEÑO NATHALIA1.pptx

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1. HISTORICA CLINICA ALFREDO LETAMENDI

2. DATOS DE FILIACION

3. MOTIVO DE CONSULTA

4. ENFERMEDAD ACTUAL NATHALIA DE 6 AÑOS FUE LLEVADA A LA EMERGENCIA ACOMPAÑADA POR SU MAMÁ POR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 10 HORAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR TOS EMETIZANTE EN 4 EPISODIOS CON EXPULSION DE CONTENIDO ALIMENTICIO Y ESPUTO VERDOSO, ASOCIADO A FIEBRE CUANTIFICADA DE 28 GRADOS LA CUAL CEDIO TRAS LA ADMINISTRACION DE PARACETAMOL CON 8ML DE UMBRAL. MADRE REFIRIO ANTECEDENTES CERCANO DE 3 DIAS DE EVOLUCION DE 4 DEPOSICIONES DIARIAS DE CONSISTENCIA LIQUIDA COMPAÑADAS DE DOLOR ABDOMINAL DE LEVE INTENSIDAD. MADRE A SU VEZ REFIRIO QUE DESDE HACE 1 SEMANA PRESENTA TOS HUMEDA CON EXPECTORACION MOTIVO POR EL CUAL RECIBIO AUTOMEDICACION CON AMBROXOL 5ML CADA 12H POR 3 DIAS SIN VALORACION MEDICA PREVIA. AL INGRESO DE EMERGENCIA LA PACIENTE SE ENCONTRABA AFEBRIL, ACTIVA, REACTIVA, HIDRATADA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. DESTACA LA PRESENCIA DE TOS HUMEDA PRODUCTIVA. A LA AUSCULTACION PULMONAR SE EVIDENCIA RONCUS Y CREPITANTES BILATERALES. SE ENVIO EXAMENES DE LABORATORIOS E IMÁGENES: LA BHC REPORTO LEUCOCITOSIS DE 12140 Y NEUTROFILIA DE 83.5% MIENTRAS QUE LA IMAGEN SE OBSERVO INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES CON TENDENCIA A CONSOLIDACION EN LA BASE PULMONAR DERECHA.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: ADENITIS MESENTERICA REQUIRIO DOS HOSPITALIZACIONES EN 2023 FAMILIARES: ABUELA MATERNA CON DIABETES ALERGIAS: NO REFIERE MADRE VACUNAS. AL DIA PARA LA EDAD REFIERE MADRE QUIRURGICOS: MADRE NO RERFIERE TRANSFUSIONES: MADRE NO REFIERE

6. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Y HABITOS DE HIGIENE

7. HISTORIA SOCIAL

8. REVISION POR SISTEMA LEVE DOLOR EN ABDOMEN Y DEPOSICION DIARREICA.

9. EXAMEN FISICO PACIENTE HORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, HIDRATADA, ACTIVA SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION NI DIFICULTAD RESPIRATORIA. BUENA COLORACION DE PIEL Y BUEN TONO MUSCULAR. SIGNOS VITALES DENTRO DE LO NORMAL PARA SU EDAD (FC: 80LPM, FR:18, T:36.5, P:21.3KG, SO2: 99%

10. EXAMEN FISICO CABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, OROFARINGE HIPEREMIA CUELLO: NO ADENOPATIAS TORAX: EXPANSION SIMETRICA, CAMPOS PULMONARES CREPITANTES BILATERALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS HIDRAEREOS PRESENTES. GENITALES: FEMENINOS NORMALES EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES

11. AYUDAS DIAGNOSTICAS BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA IRAG ESTUDIOS DE IMÁGENES HECES

12. RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 12.14 NEUTROFILOS % 83.5 LINFOCITOS % 12.6 MONOCITOS % 3.4 EOSINOFILOS % 0.1 (AL INGRESO) BASOFILOS % 0.1 NEUTROFILOS TOTALES 10.14 RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 5.24 GRANULOCITOS INMADUROS TOTALES 0.04 HEMOGLOBINA 14.1 HEMATOCRITO 41.2 GRANULOCITOS INMADUROS PORCENTAJE 0.3 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) 78.7 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (MCH) 27 CONCENTRACION HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (MCHC) 34.2 ANCHO DE DISTRIBUCION ERITROCITARIA ( RDWs ) 36.7 ANCHO DE DISTRIBUCION ERITROCITARIA ( RDWc ) 12.2 PLAQUETAS 330 EOSINOFILOS % 8.2(7/08/2025)

13. RESULTADOS SANGRE OCULTA EN HECES NEGATIVO Leucocitos mononucleados NEGATIVO Leucocitos polimorfonucleados NEGATIVO COLOR Amarillo CONSISTENCIA Blanda FLORA BACTERIANA Normal OTROS . RESTOS ALIMENTICIOS Moderados PARASITOS NO SE OBSERVAN Leucocitos en heces NEGATIVO

14. ANALISIS NATHALIA DE 6 AÑOS CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE ADENITIS MESENTERICA QUIEN REQUIRIO HOSPITALIZACIONES EN DOS OCASIONES ACUDIO EN COMPAÑÍA DE LA MADRE A EMERGENCIA CON CUADRO CLINICO DE 10 HORAS DE EVOLUCION QUE SE CARACTERIZABA POR TOS EMETIZANTE, VOMITOS EN 4 OCASIONES DE CONTENIDO ALIMENTICIO EL PRIMERO Y ESPUTO VERDOSO, ACOMPAÑADO DE FIEBRE CUANTIFICADA DE 38 GRADOS. A SU LLEGADA SE LE REALIZARON ESTUDIOS DE LABORATORIO COMO BHC, IRAG, HECES E IMÁGENES QUE INDICAN UNA INFECCION DE TIPO ABCTERIANO DEBIDO A LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, IRAG NEGATIVO, HECES NEGATIVO. EN IMÁGENES SE APRECIA INFILTRADOS PARAHILIARES Y CONDENSACION EN ZONA PARACARDIACA DERECHA DEBIDO AL BORRAMIENTO DEL ANGULO CARDIOFRENICO. LABORATORIOS E IMÁGENES INDICAN UNA APARENTE INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES BACTERIANA POR LO CUAL EL PLAN FUE LA ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMOXICILINA MAS ACIDO CLAVULANICO 100MG/KG/DIA CADA 8 HORAS. ESTUVO 7 DIAS CON ANTIBIOTICOS, 3 DIAS CON LIQUIDOS AL 100%, DIETA BLANDA. LA BHC MOSTRABA UN EOSINOFILIA.