Hoja de enfermeria IMSS 17.04.23 (1).pptx

LLENADO DEL REGISTRO CLINICO

1. Hoja de registros clínicos de enfermería llenado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD SUBJEFATURA DE ENFERMERÍA L.E. Ceh Garrido María de los Angeles SJE Castro Medina Maritony SJE Lavadores Moreno Julio Alberto. Agosto 2023

2. Competencia Efectúa el llenado de los registros clínicos de enfermería con apego en la normativa institucional para la mejora en la atención al derechohabiente a través de la actualización continua.

3. Generalidades

4. Hoja de registros clínicos Los registros clínicos de enfermería es un documento legal que conforma la evidencia escrita de los cuidados otorgados al paciente, son por excelencia un medio de comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud, su realización correcta permite la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente

5. Gómez Pacheco Juan Reyes Arteaga R/N Mujer 1/3 8404-59-1670 1M 1959 OR M 57 años (Fiebre de origen desconocido)Neumonía UMAE Hematología 112 Ingreso 8:00 07/04/2023 1 ADULTOS: Edad NEONATO: Días Lactante menor: meses Lactante mayor: años y meses En caso de actualización de servicio, diagnóstico y # de cama colocar entre paréntesis lo anterior y registre el nuevo Solamente recepción del Pte. Al 1 servicio de la unidad

6. 17/03/2022 18/03/2022 1 140 90 24 A 2 meses a 7 años O R < 8 años Escala de valoración del dolor NIPS /RN Puntuación máxima 7

7. NOTA : Se registrarán la cantidad en mililitros de líquidos ingeridos en cada toma en el horario correspondiente. En casos de cambio de la dieta, hacer el registro en el espacio correspondiente colocando entre paréntesis la dieta anterior. Hoja de registros clínicos 96 Kg 1.58 (Para diabético de 1200kcal) 400ml 30 ml 8:00 1 Manzana, 1 pza. de pollo, medio pan 18:00 LM 30ml AYUNO 22hrs. LM 20ml por 8 tomas PC PT PA 1.455KG

8. Hoja de registros clínicos SF 1000 P/8HRS I:8:00 HRS T:16:00HRS 875ML R=125ML SF 1000 P/8HRS I: 16:00 HRS T:22:00HRS R=100ML 900ML 200ML . Susp . Plasma 0+ 200ml p/2h I: 21:00 HRS T:23:00HRS

9. 600ML 200ml √ Identificar características macroscópicas de la orina, dolor, secreción, prurito, ardor, edema o eritema en la zona periuretral. 200ml Penrose Signo convencional ( ) Cargas , bolos etc.

10. Susp Toxoide tetánico pend . TAC Pend

11. NOTA : Antibióticos se anotarán con tinta en color rojo. La dosis inicial del medicamento se administra inmediatamente después de que se reciba la indicación médica y posterior ajustar a horarios. Cuando se suspende un medicamento se colocará la abreviatura (susp). Cuando no se cuente con el medicamento indicado poner una (/) en el horario del medicamento previo aviso al médico tratante. (1) Doxiclina amp . 500mg IV c/6hrs 6 (12) 18 24 Diclofenaco tab.100mg V.O.C/12hrs 18 6 (Susp) Orden médica Hora de administración Cada 24 hrs 12 Cada 12 hrs 18-6 Cada 8 hrs 14-22-6 Cada 6 hrs 12-18-24-6 Cada 4 hrs 10-14-18-22-2-6 Cada 3 hrs 9-12-15-18-21-24-3-6 Cada 2 hrs 2-4-6-8-10…etc. Cada hora 6-7-8-9…etc. Con los alimentos 9-14-19 Insulina NPH 12UI S/C C/ 24 hrs 6

12. Hoja de registros clínicos Escalas de evaluación, patrones funcionales y valoración del dolor 8 8 Cambios posturales c/2h. Lubricación de la piel Uso de barandales M M Manejo del Dolor M

13. Escala de Braden Para la predicción del Riesgo de Úlceras por Presión Persepción sensorial 1 Completamente limitada 2 Muy limitada 3 Ligeramente limitada 4 Sin limitación Exposición a la humedad 1 Constantemente húmeda 2 A menudo húmeda 3 Ocasionalmente húmeda 4 Raramente húmeda Actividad 1 Encamado 2 En silla 3 Deambula ocasionalmente 4 Deambula frecuentemente Movilidad 1 Completamente inmóvil 2 Muy limitada 3 Ligeramente limitada 4 Sin limitación Nutrición 1 muy pobre 2 Probablemente inadecuada 3 Adecuada 4 Excelentes Roce y peligro de lesiones 1 problema 2 Problemas potenciales 3 No existe problema aparente. NIVEL PUNTOS CODIGO Riesgo alto >_ de 12 Rojo Riesgo medio 13-14 Amarillo Riesgo bajo 15-16 si es < de 75 años ó 15-18 si es >_ a 75 años Verde

14. RIESGO DE CAIDAS VALORACION DEL ESTADO DEL PACIENTE FACTORES DE RIESGO PUNTOS Limitación física 2 Estado mental alterado 3 Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2 Problemas de idioma o socioculturales 2 Paciente sin factores de riesgo evidentes 1 TOTAL DE PUNTOS 1O NIVEL PUNTOS CODIGO Alto riesgo 4-10 Rojo Mediano riesgo 2-3 Amarillo Bajo riesgo 0-1 Verde VALORACIÓN POR ESCALA DE FUNCIONALIDAD DE CRICHTON

15. CÁNULA ORO-TRAQUEAL: Con números arábigos día, mes y año correspondiente a la fecha de instalación FI o fecha de retiro FR. ACCESOS VASCULARES: Se marcara con una X en el recuadro correspondiente el tipo de acceso vascular con la tinta de acuerdo al turno. SONDA VESICAL: Con numero arábigo día, mes y año correspondiente a la fecha de instalación o fecha de cambio. Dispositivos invasivos

16. Hoja de registros clínicos Signos y síntomas Glasgow 14, mucosas orales hidratadas, cefalea moderada, 8 15 21 Hipotensión leve, hipertermia, taquicardia 8 Taquipnea, disnea moderada, hiperglucemia, diarrea 8 Tos seca, malestar general, artralgias, llenado capilar 4 seg 15 Disnea, saturación oxigeno 88%, fiebre, diaforesis, 15 21 Irritabilidad, ansiedad. 21 Dolor precordial, aumento de la dificultad respiratoria. 4

17. PROBLEMA INTERDEPENDIENTE: Es la situación clínica que se presenta como consecuencia de una enfermedad, Prueba diagnóstica o tratamiento médico quirúrgico al redactarlos se debe considerar el formato PES.

18. EL PROBLEMA INTERDEPENDIENTE REAL P PROBLEMA + E ETIOLOGIA + S SIGNOS Y SINTOMAS (SECUNDARIO A) (MANIFESTADO POR) EJEMPLOS: Insuficiencia respiratoria secundario a EPOC manifestado por disnea taquipnea, taquicardia y aleteo nasal. Alteración en el estado de conciencia secundario a encefalopatía hepática manifestado por somnolencia y delirio. EL PROBLEMA INTERDEPENDIENTE RIESGO P PROBLEMA + E ETIOLOGIA (FACTORES DE RIESGO) (SECUNDARIO A) EJEMPLOS: Riesgo de crisis convulsivas secundaria a hipertermia. Riesgo de arritmias cardiacas secundario a IAM Riesgo de deshidratación secundario a diabetes mellitus

19. Las actividades que se llevan a cabo en el paciente y que previamente fueron prescritas por otro integrante del personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc.) INTERVENCIONES DE COLOBARACIÓN

20. Sin evento adverso durante el turno DISV 4 Se realiza doble verificación. de med. De alto riesgo Sin evento adverso

21. Gracias