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Holoprosencefalia.

1. Autores: Juan Romero Coronado, Juan Luis Cervera Rodilla,
Concepción Ferreiro Argüelles, Miguel Morales García, Pilar
Núñez Valentín, M Llanos Carrasco Marina*
Servicio de Radiodiagnóstico. Servicio de Pediatría*
Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés.
HOLOPROSENCEFALIA:
hallazgos radiológicos de tres casos.

2. Objetivos
–Definición.
–Patogenia.
–Clasificación.
–Exponemos cuatro casos estudiados en
nuestro centro.
–Diagnóstico radiológico.
–Conclusión.

3. Definición.
•Espectrodemalformacionescongénitas
cerebralesqueresultandeladivisión
ausenteoincompletadelprosencéfaloen
losdoshemisferioscerebralesdurantelas
5primerassemanas deldesarrollo
embrionario.

4. Etiología
•Frecuencia:1:10.000neonatos.1:250gestaciones.
•Causateratogénicaygenética(cromosómicaydegen
único):
•Cromosómicas(25-50%):
–Trisomía13(40%)
–Trisomía18
–Delecciones,translocacionesyduplicaciones.
•Genúnico:
–Nosindrómico(familiar):
•Shheselgenúnicomutadomasfrecuente(sobretodoenlos
casosautosómicodominantes).
•ZIC2,SIX3,TGIF,ZIC2yotrosmenosfrecuentes.
–Sindrómico:
•SddePallister-Hall,Rubinstein-Taybi,Kallman,Smith-Lemi-Optiz,
Meckelhydroletalus,pseudotrisomía13ymicrotia-anotia.

5. Factoresderiesgo:
•Diabetesmaterna(riesgodeun1%).
•Exposiciónprenatalavariastoxinas,medicamentos
einfecciones:
–Alcohol.
–Antiepilépticos.
–Acidoretinoico.
–Tabaco
–Infeccionescongénitas(Citomegalovirus).
Actúansinérgicamenteconotrosfactores
ambientalesogenéticosenlagénesis.
Etiología

6. Embriología normal del prosencéfalo.
Pliegues
neurales
Prosencéfalo
Mesencéfalo
Rombencéfalo
•Aparicióndelaplacaneural3°semana.Susbordesforman
losplieguesneurales.
•Losplieguesseacercanalalíneamediaysefusionanformando
eltuboneural.
•Eltuboneuralsedivideen3dilatacionesovesículas:
–a)Prosencéfaloocerebroanterior.
–b)Mesencéfaloocerebromedio.
–c)Romboencéfaloocerebroposterior.

7. Embriología normal del prosencéfalo
Telencéfalo
Diencéfalo
•El prosencéfalo se divide en la 5ª semana en 2
porciones:
–1) El telencéfalo o cerebro terminal que se divide a
su vez en dos hemisferios laterales.
–2) El diencéfalo que presenta las vesículas ópticas.

8. Patogenia
•Anomalía en la inducción dorsoventral del tubo neural afectando:
–Diferenciación entre diencéfalo y telencéfalo.
–División en hemisferios cerebrales.
–Formación de vesículas ópticas.
•Anomalía puede ser:
–Ventral Holoprosencefalia clásica.
–Dorsal Sintelencefalia o Variante de Holoprosencefalia
Media Interhemisférica (VHPMI)

9. Clínica
•Malformacionescraneofaciales:
–Graves:ciclopía,etmocefalia(probóscideentrelosojos).
–Moderadas:hipoplasiafacial,hipotelorismo.
–Leves:coloboma,etc.
•Disfuncionesoromotorassiexistehendidurapalatina(atragantamiento,
aspiración,vómitos,etc).
•Convulsionesyepilepsia(crisisparcialescomplejaslomasfrecuente).
•Endocrinopatías.DM(lomasfrecuente),déficitdeGH,hipocortisolismo
ehipotiroidismo.
•Microcefalia(75%delospacientesenlaformaclásicay50%enla
varianteinterhemisférica).
•Quistesdorsalesehidrocefalia.Asociadaafusióntalámica.
•Disfunciónmotora:Hipotonía,distonía,espasticidadymovimientos
anormales.
•Retrasomental.SobretodoenlasformasmásseverasdeHPE.

10. Clasificación
•La clasificación de DeMyer se basa en el grado de fusión del
telencéfalo y del diencéfalo, pero se limita a la holoprosencefalia
clásica. Se divide en:
– Holoprosencefalia alobar.
– Holoprosencefalia semilobar.
– Holoprosencefalia lobar.
•Actualmente se incluye en la clasificación:
– Sintelencefalia o Variante de Holoprosencefalia Media
Interhemisférica (VHPMI).
•Presentamos 1 caso de holoprosencefalia semilobar, 1 caso de
holoprosencefalia lobar y 2 casos de variantes de
holoprosencefalia media interhemisférica (VHPMI)

11. Holoprosencefalia alobar
•Forma más severa.
•No existe separación entre los hemisferios cerebrales.
•Monoventrículo en forma de herradura. Frecuentemente existe un
quiste dorsal que comunica con el monoventrículo.
•Ausencia de hoz, fisura interhemisférica, septum pellucidum,
bulbos olfatorios y del tercer ventrículo.
•Talamos fusionados.
•Cisura de Silvio ausente o de localización muy anterior, con ángulo
muy abierto.
•Agenesia del cuerpo calloso.
•Anomalías en la corteza cerebral (giros anchos con surcos poco
profundos) y anomalías de la migración.

12. Holoprosencefalia semilobar
•Diferenciaciónparcialdelosventrículosperoconunacámaraúnica.
•Hozyfisurainterhemisféricasparcialmenteformadas(postero-
ventral).Lasregionesfrontalesdelcerebropermanecenfusionadasy
pobrementedesarrolladas.
•LacisuradeSilvioestáanteriormenteposicionada.
•Formaciónparcialoincompletadelaparteanteriordelcuerpo
calloso.
•Losnúcleosgrisesdelabaseestánparcialmenteseparadosloque
resultaenuntercerventrículopequeño.
•Puedenaparecerquistesdorsalessilafusióntalámicaescompleta.
•Bulbosolfatorioshabitualmenteausentes.

13. Figura 1. Eco transfontanelar de un recién nacido con holoprosencefalia semilobar.
(a)Corte sagital en la línea media en donde no se visualiza el cuerpo calloso.
(b)Corte coronal a la altura de la cisterna supraselar. Se observa fusión de los lóbulos
frontales. No se observa la cisura interhemisférica. Tálamós fusionados no
visualizándose el III ventrículo.
(c)Corte coronal a la altura de los atrios ventriculares. Se observa la cisura
interhemisférica interparietal. Se visualizan los atrios ventriculares formando una
cavidad única.
a b c
Holoprosencefalia semilobar

14. Figura 2. Eco-doppler-color transfontanelar del mismo paciente.
(a)y (b). Se observa señal de flujo doppler-color y power en las arterias carótidas
internas y en el origen de las arterias cerebrales medias. No se aprecia señal de
flujo en las arterias cerebrales anteriores.
(c) Se observa señal de flujo doppler-color en el sistema vertebrobasilar.
a b c
Holoprosencefalia semilobar

15. b
Fig 3. Mismo paciente con holoprosencefalia semilobar. RM cerebral,
secuencias SE ponderadas en T1; corte sagital a la altura del IV ventrículo
en (a) y axial a nivel del centro semioval en (b).
Se observa ausencia del cuerpo calloso en (a) y fusión de los lóbulos
frontales en (b). Se visualiza la cisura interhemisférica posterior.
a
b
Holoprosencefalia semilobar

16. a b
c
Fig. 4. Mismo paciente. Secuencia SE potenciada en T2; cortes coronales a nivel
del hipotálamo (a),pedúnculos cerebrales (b) y atrios ventriculares (c). Se observa
fusión de los lóbulos frontales en (a), fusión de ambos tálamos (b). Se observa
cisura interhemisférica posterior, visualizándose los atrios ventriculares
comunicados formando una cavidad única (c).
Holoprosencefalia semilobar

17. Fig . 5 Secuencia SE potenciada en T2. Cortes axiales a nivel del núcleo caudado (a), de
los tálamos (b) y de la cisterna supravermiana (c).
(a)Fusión de los lóbulos frontales. Escasa separación de los núcleos basales de la línea
media y entre si .Se observan pequeños focos de sustancia gris subcorticales que
pueden corresponder al claustro o a heterotopias subcorticales. (flechas).
(b) Fusión parcial de los tálamos (estrellas), con III ventrículo de pequeño tamaño. Atrios
ventriculares comunicados.
c) Escaso tejido cerebral por delante de la cisura de Silvio, que presenta un ángulo
abierto (flecha).
a b c
Holoprosencefalia semilobar

18. Holoprosencefalia lobar
•Lóbulosfrontalesmásdesarrolladosqueenlasformasanteriores.
•Surcoyhozinterhemisféricaprácticamentecompletos.
•Ventrículoslateralesformados.Puedenverselasastasfrontales.
•CisuradeSilviopracticamentenormal.
•Formaciónparcialdecuerpocalloso,pudiendoexistirausenciade
rodillaocabeza.
•Septumpellucidumvariable.
•Talamosseparados.Elrestodelosnúcleosbasalesestánformados.
•Bulbosolfatoriospresentes.

19. Holoprosencefalia lobar: Corte sagital de RM craneal en Tl, que
permite apreciar el quiste dorsal.
c
b
a
a
Figura6.Holoprosencefalialobarcondiastematomielia.RMsecuenciasSE
potenciadasenT1.
(a)CorteaxialdelcerebroalniveldelacisuradeSilvio.Seobservanlos
lóbuloscerebralesbienformadosconunacavidadventricularúnicay
ausenciadelséptumpelúcidum.
(b)Cortecoronal.Seobservalacisurainterhemisféricaaunqueespocoprofunda.
(c)Cortesagital.Seobservaunquistedorsalquecomunicaconlacavidad
ventricular.
Holoprosencefalia lobar

20. Holoprosencefalia lobar
Figura 7. Diastematomielia. Mismo paciente
que la figura 6.
(a)Diastematomielia: RM de la columna
dorsal. Secuencia SE potenciada en T1.
Corte sagital,. Se observa atrofia
medular en todo el segmento dorsal.
(b)Misma secuencia, corte axial que
muestra división central de la médula
(flecha)

21. VHPMI o Sintelencefalia
•Fusión parcial de la región posterior de los lóbulos frontales y
anterior de los lóbulos parietales.
•Surco y hoz interhemisféricos ausentes en la región frontoparietal
fusionada, siendo en el resto normales.
•Núcleos de la base y talamos normales o parcialmente fusionados.
•Ventrículos laterales formados.
•Ausencia parcial de cuerpo calloso coincidiendo con la zona de
fusión cortical.

22. a
b
c
Figura 8. TC craneal de paciente con VHPMI.
Ventrículos laterales parcialmente desarrollados pero en una cámara única,
con ausencia de septum pellucidum (a y b). Cisura interhemisférica existente
en regiones frontal y occipital (a y b) ausente en la región frontoparietal (c)
donde existe fusión de la corteza de ambos hemisferios. Los tálamos están
bien divididos y los núcleos de la base están adecuadamente separados por
sustancia blanca (a).
VHPMI o Sintelencefalia

23. Figura9.
SecuenciacoronalIRdeotropacienteconVHPMI.Sepuedevalorarlapresenciade
cisurainterhemisféricaenlaporciónanteriordeloslóbulosfrontales(a),existiendouna
fusióndeamboshemisferiosenlaregiónfrontalposterioryparietalanterior(byc).
Existeunmonoventrículo(byc)apreciándosefusiónintertalámicayausenciadel
cuerpodelcuerpocalloso(c).
a b c
VHPMI o Sintelencefalia

24. Figura10.
SecuenciasaxialesIR(a,byc)y
SE-T2(d)delmismopaciente.
(a).Fusióndeloshemisferios
cerebralesenlaregión
frontoparietalconausenciadela
hozylacisurainterhemisférica
enestazona.
(byc)Sevisualizanlarodillay
elespleniodelcuerpocallosoasí
comolacisurainterhemisférica
enlasregionesfrontalyoccipital.
Fusiónintertalámicatambién
valorableenesteplano.
(d)Fusióndelosnúcleosdela
base(caudado,lenticulary
tálamos)conescasasustancia
blancaentreellos.
a
b
c
d
VHPMI o Sintelencefalia

25. Diagnóstico radiológico
•Diagnósticoprenatal:
–US:puededetectarseverasanormalidadesfacialesydelSNC,
peroespocosensibleparalasformasmoderadasyleves.
•HPAlobar:9-14semanascomopronto.
•HPSemilobar:13-20semanas.
•HPLobar:21semanas.
–RM:MuchomassensibleyespecificaquelaUS.Detecta
anomalíasdebajogradoyescapazdedistinguirentrelos
distintotiposconprecisión.
Sedeberealizarsiemprequesesospechenalteracionescon
losUS.
–Elriesgoderecurrenciadeestaenfermedadesdel6%.Es
mayorenlasformasfamiliares.Lasfamiliasconmayorriesgo
debenrecibirconsejogenéticoporuncentroespecializado.

26. Diagnóstico radiológico
•Diagnóstico postnatal:
–US:transfontanelar con transductor 5-10Mhz.
•Puede detectar la malformación pero tiene bastantes falsos
positivos y negativos.
–CT:multicorte con reconstrucciones MPR y 3D.
•Tiene una sensibilidad y especificidad buenas.
•Los casos poco severos pueden no ser detectados.
•Buena apreciación de las malformaciones óseas craneales.
–RM:
•Prueba de elección.
•Diferencia mucho mejor que el CT la sustancia gris y blanca y se
realizan secuencias en distinto planos.
•Cortes de 3 mm de grosor con espacios de 0´5 mm, o estudios
volumétricos con cortes de 1´5 mm sin espacios. Secuencias SAG.
y AX. T1, FFE T1 vol., COR y AX FLAIR, AX y COR. T2, FFE T2
vol., COR y AX IR.

27. Diagnóstico Diferencial
•Hidrocefalia severa:
–Demostración de existencia de corteza colapsada por los
ventrículos dilatadas.
–Presencia de la hoz.
•Esquisencefalia abierta bilateral:
–Tejido cerebral adyacente a la porción posterior de la hoz.
–Porción anterior de la hoz preservada.
•Agenesia del cuerpo calloso con quiste
interhemisférica:
–Tejido cerebral desplazado cranealmente y no anteriormente.
•Hidranencefalia:
–Persistencia de tejido cerebral en el territorio de la cerebral
posterior.

28. Conclusión
•Espectro de malformaciones congénitas cerebrales por defecto en la división
del prosencéfalo en la 5ª semana de gestación.
•Se clasifica en función de la localización y el grado de fusión entre los
hemisferios cerebrales: alobar, semilobar, lobar y VHPMI.
•La variante alobar es la mas severa y se suele acompañar de una clínica
neurológica y endocrinológica florida e importantes malformaciones faciales.
•El diagnóstico prenatal es posible con US siendo mas sensible cuanto mas
severa sea. La RM es mucho mas sensible y específica.
•En el diagnóstico postnatal la US transfontanelar esta limitada por un alto
numero de falsos positivos y negativos.
•El TAC es muy sensible, pero la RM es la técnica de elección y permite
detectar casos poco severos.
•En el diagnóstico diferencial hay que incluir: hidrocefalia severa,
esquisencefalia abierta bilateral, agenesia del cuerpo calloso con quiste
interhemisférico e hidranencefalia.

29. Bibliografía
1. Tegay DH, Cohen HL, Rosovsky M. Holoprosencephaly. Radiology.
2. Pulitzer SB, Simon EM, Crombleholme TM, et al. Prenatal MR Findings of the
Middle Intehemisferic Variant of Holoprosencephaly.
3. Simon EM, Hevner R, Pinter JD, et al. Assessment of the Deep Gray Nuclei in
Holoprosencephaly.
4. Carrasco M. LL., Ramos J, Vazquez M, et al. Holoprosencefalia lobar asociada a
diastematomielia como causa de paraparesia congenita.
5. Albaryram S, Melhelm E, Susum M, et al. Holoprosencephaly in Children: Diffusion
Tensor MR Imaging of the Brainstem-Initial Experince.
6. Simon EM, Hevner R, Pinter JD, et al. The Middle Interhemisferic Variant of
Holoprosencephaly.
7. Barkovich AJ, Simon EJ, Nancy JC. Analysis of the Cerebral Cortex in
Holoprosencephaly with Attention to the Sylvian Fisures.
8. Jin S Hahn, MD, and Lauren L. Plawner, MD. Evaluation and management of
children with holoprosencephaly. Pediatric Neurology. Vol. 31. No. 2. 79-88.
9. A.James Barkovich, MD. Pediatric Neuroimaging. Fourth ed. 2005. Ed Lippincott
Williams & Wilkins
10.Jin S Hahn, MD, and Lauren L. Plawner, MD. Evaluation and management of
children with holoprosencephaly. Pediatric Neurology. Vol. 31. No. 2. 79-88.
11.A.James Barkovich, MD. Pediatric Neuradiology. 2007. Ed Amirsys.