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hora dorada

1. Oncología Pediátrica. Implementación hora dorada.

2. Childhood Cancer International Cada año se diagnostican mas de 300,000 niños y adolescentes con cancer, menores de 20 años . 215,000 de 0 a 14 años . ; 85,000 de 15 a 19 años . Muchos mas sin diagnosticar .

3. INTRODUCCION. Los niños pueden tener cáncer en las mismas partes del cuerpo que los adultos, pero existen diferencias. Los cánceres de la niñez pueden ocurrir repentinamente, sin síntomas precoces, y tienen un índice de curación elevado.

4. ¿Que pasa en México? El cáncer es considerado un problema de salud pública global, ya que representa la principal causa de muerte por enfermedad entre 5 y 14 años de edad en casi todo el mundo. Ante este problema, la Secretaría de Salud ha implementado diversas estrategias para contenerlo y mejorar la atención que se brinda a la población. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. 2017 En México, se diagnostican más de 5,000 niños al año. El 65% de los casos se diagnostica en etapas avanzadas de la enfermedad. La sobrevida global a 5 años oscila al rededor de 40%.

5. Comisión Nacional de Protección Social en Salud “Seguro Popular” Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia-CENSIA, el cual constituye la parte normativa del Consejo Nacional 55 % del total de niños con cáncer en la República Mexicana son diagnosticados y tratados Seguro Popular, mientras que 45% recibe tratamiento en hospitales del IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y Naval

6. Epidemiologia. Edad: 0 a 4 años: 57% 5 a 9 años: 45.2% 10 a 14 años 38% Sexo: Hombres: 55.5% Mujeres: 44.5%

7. Introducción. 0-18 @ Enfermedades del Nacimiento Infecciones Neumonías Gastroenteritis.

8. Cáncer infantil en México Cáncer en el adulto. Tasa de Mortalidad en niños. 5% cáncer de mama, cervicouterino , colon, próstata El cáncer es la segunda causa de mortalidad entre 4 y 15 años de edad en México antecedido únicamente por accidentes.

9. El cáncer es la segunda causa de mortalidad entre 4 y 15 años de edad en México antecedido únicamente por accidentes.

10. Porque se produce el cáncer en los niños? 5%

11. Multifactorial

12. Fiebre y sudoración.

13. Perdida de peso.

14. Aumento de volumen abdominal.

15. Ausencia de reflejo rojo.

16. Cansancio, sueño. Dolor de extremidades.

17. Síntomas inespecíficos. Infección de vías aéreas. Ejercicio. Enfermedades benignas de abdomen. Golpes. Dolores de crecimiento. Infección de oídos. Migraña. Crecimiento de ganglios normales o por infección. Hepatitis. Gastroenteritis.

18. Neutropenia y Fiebre en el Paciente Oncológico.

19. Características de Fiebre en Paciente Oncológico.

20. Neutropenia y Fiebre.

21. Fiebre 38oC en dos ocasiones 38.5 en una por 2 hr ocasión . IL-1 - IL-6 - FNT Monocito macrófago Infección , agentes citotóxicos (Ara-C), productos sanguíneos, reacciones alérgicas.

22. Neutropenia

23. Neutropenia. Conteo de Neutrófilos: determinante critico para infecciones bacterianas o fúngicas. Grado de neutropenia: Grado I Menor de 1000 Grado II 1000-500 Grado III Menor de 500 :Mayor riesgo Grado IV Menor de 100 Anormalidades Cualitativas.

24. Educación y prevención. Educación de paciente y las políticas hospitalarias. Dirigida a identificación y respuesta. Síntomas. Instrucciones escritas. Respuesta de servicios de primer contacto.

25. Valoración inicial. Historia clínica. Alergias. Quimioterapia utilizada. Antibiótico profiláctico usado. Uso de esteroides. Eventos quirúrgicos recientes. Cultivos previos para guiar la terapia.

26. Incidencia. Complicación mas común. Principal causa de morbilidad. Retraso de tratamiento, disminución de dosis.

27. Mortalidad. Bacteremia comprobada. Mortalidad de 18% en G Neg . Mortalidad de 5% con G Pos. Índice pronostico de MASCC.

28. Mortalidad. 5% 1% Bajo Riesgo 11%

29. Cultivos. Incremento de cepas ESBL ( betalactamasa de espectro extendido) Enterococo resistente a vancomicina y MRSA. Cándida resistente a fluconazol . 7.2% con profilaxis vs 15-30 %

30. Asignación de riesgo. Beneficios. Respuesta adecuada a terapia empírica. Disminuir riesgo de complicaciones. Instrumentos de medición. Índice de MASCC ( Multinational Association for Supportive Care) Asignación de riesgo antes de conteo neutrófilos. Complicaciones 6% Mortalidad de 1%

31. Neutropenia de alto riesgo Neutropenia Prolongada. > 7 días Caída rápida. Neutropenia Grado IV

32. ALTO RIEGO Una enfermedad no controlada (segundo tumor, segundo tratamiento, recaída, compromiso de la médula ósea, enfermedad genética asociada, tratamiento mielo tóxico). Neutropenia precoz a menos de 7 días de realizada la quimioterapia, sin recuperación medular (< de una semana y < 100 neutrófilos). Con foco (compromiso perianal, mucositis grave, neumopatía, celulitis extensa). CLASIFICACIÓN Mal estado general (descompensación hemodinámica). Nivel de PCR elevados > 90mg/L, recuento de plaquetas < 50,000mm3. Otras variables relacionadas a mayor riesgo de mortalidad: Hipotensión, diagnostico de sepsis y recaída de leucemia linfocítica aguda (LLA), otras comorbilidades. MANEJO HOSPITALARIO EXCLUSIVO.

33. Neutropenia Etiologías No oncológico. Idiopático. Auto inmune. Familiar cíclico. Congénita. (Sx Kostmann) Severe Neutropenia in Children. J Pediatr Hematol Oncol Volume 29, Number 8, August 2007

34. Procesos oncológicos que generan mayor riesgo: Leucemia: alteración de sistema inmune Tumores sólidos: obstrucción anatómica Linfoma: alteración inmunológica humoral T. SNC: alteración deglución, postración prolongada. Uso de quimioterapia, radioterapia o Qx

35. Fisiopatología Patógenos Alteración inmunológica y física

36. Horas transcurridas Número de organismos Manifestaciones clínicas 1 Ninguna 0.5 2 Ninguna 1.0 4 Ninguna 2.0 16 Ninguna 4.0 256 Ninguna 6.0 4096 Fiebre 8.0 65,536 Septicemia 10 1,048,576 Choque séptico 12 16,777,216 Muerte

37. Patógenos 85-90% etiología bacteriana. Patógenos oportunistas, hongos, bacterias saprofitas. LMA: 80% de los patógenos son endógenos.

38. Disfunción del sistema inmunológico celular y humoral

39. Linfocitos Afectación de inmunidad celular (B) y humoral(T). T(CD4). Generación de anticuerpos. Linfomas. Leucemias.

40. Alteraciones Físicas. Perdida Integridad de Barreras Anatómicas Protectoras. Mucosas. QT Piel. Cirugías, Radioterapia, punciones Tubo digestivo. Mielosupresión. Cuerpos extraños. Estado nutricional.

41. Uso de medicamentos. Esteroides. Patógenos virales (CMV) Hongos Listeria, Salmonella P. carini , herpes zoster. Quimioterapia. Inmunoterapia. TCHP

42. Sitio de infección. No hay foco evidente. Tracto respiratorio Tracto gastrointestinal Piel

43. Manejo Exploración física Estudios de laboratorios Estudios de gabinete Uso de antibióticos de amplio espectro.

44. Exploración física. Limitación para manifestar síntomas inflamatorios. Exploración física minuciosa Signos sutiles. Alta sospecha. Sitios venopunción, lesiones de piel. Acceso central. Región perianal. Orofaringe, CAE, Esófago, pulmón.

45. Signos sutiles Émbolos sépticos. Eritema. Inflamación. Dolor.

46. Laboratorios BHC Electrolitos séricos con PFR Pruebas de función hepática, DHL, F. alcalina Reactantes de fase aguda. VSG, PCR. Hemocultivo periférico y centrales (14%) Urocultivo. Secreción bronquial. Pizzo, Pg. 1075. 4ª Ed.

47. Procalcitonina > 0.5 ng/ml proceso infeccioso. 2 ng/ml proceso séptico. No elevación por neoplasia per se Mejor sensibilidad y mas rápida elevación que PCR Vida media de 24 hrs. máxima de 48 hrs. Bamonde Rodríguez L, et al. La procalcitonina como marcador de infección. Una revisión desde Atención Primaria

48. Gabinete Rx Tórax AP y Lateral. Rx senos paranasales. Rx de abdomen. US cuando se tenga sospecha.

49. Antibiótico terapia Empírica Inicio “PRONTO” de antibióticos amplio espectro. Microorganismos predominantes de hospital. Patrones de sensibilidad. Actividad antipseudomona No uso de antibióticos vía oral. Lanskowski, pg. 706. ultima edición.

50. Personal médico de urgencias pediátricas o de enfermería consulta a familiar y se espera que se dem indicaciones via telefonica Personal médico o de enfermería informa a familiar de paciente que acuda a atención médica a urgencia pediátricas o a servicio de oncología pediátrica. Se asigna a médico y personal de enfermería que se espera el arribo de paciente con fiebre a servicio de urgencias y se prepara protocolo de Hora Dorada en sala de choque. Paciente arriba a Triage Triage 1: Reanimación de paciente grave . No se continua hora dorada. Triage 2: Medico de triage valora paciente. Verificación de carnet de hora dorada. Avisa a urgencias pediátricas o piso. Tiempo estimado menos de 5 min. Paciente Oncológico desarrolla fiebre >38oc en dos ocasiones o 38.5 en una ocasión. Familiar acude a urgencias pediátricas o llama personal médico. Primera Evaluación Paciente en choque: Reanimación de paciente grave. Se activa hora dorada: Primera evaluación medica. Determinación de signos vitales. Acceso vascular y Recolectar muestra: Tubo morado Tubo Rojo Tubo azul Hemocultivo central Hemocultivo periférico. Examen de orina Acceso de catéter central. Colocar llave de tres vías. Inicio de solución salina 0.9% Urocultivo .   Si el paciente cumple criterios de neutropenia y fiebre: Acceso a Catéter Inicio de antibióticos dentro de primer hora Cefepime 100mgkgdia Amikacina 15mgkgdia Ó Meropenem 40 mgkgdia Ó Piperaxilina + tazobactam 100mgkg +/ - Vanconcomicina 40mgkgdia c/6hr ( en caso de sospecha) Decisión final Estudios de extensión. Revalorar con cultivos.   Segunda evaluación, BH, cumple criterios Tiempo de decisión 1 hora . Atención urgencias pediátricas.. si no

51. TOMA DE HEMOCULTIVOS A la piel del paciente se le realiza previo aseo con antiséptico en el área donde se obtendrá la muestra. Se toman 2 muestras con técnica estéril evitando cualquier contaminación. Es importante extraer al menos dos muestras para cultivo en dos lugares distintos

52. Si en uno se aíslan bacterias y en otro no, puede admitirse sin riesgo que la bacteria encontrada en el primer cultivo es un contaminante y no un agente infeccioso. Cuando en ambos cultivos se aísla el mismo agente infeccioso, la bacteremia existe y se debe al microorganismo que se encuentra en ambos cultivos Resultados normales: Negativo

53. MATERIAL Y EQUIPO Bata, gorro, 2 cubre bocas. 4 pares de guantes estériles. Gasas. Isodine. Jabón quirúrgico. Agua inyectable. 4 Jeringas 10 cc. 1 Aguja número 22. 2 agujas número 20. Ligadura. Equipo de curación de catéter. Antiséptico en spray. Heparina. Solución salina. 2 frascos pediátricos de hemocultivos. Obturador. 1 campo grande estéril. 2 Campos hendidos estériles.

54. MANEJO HOSPITALARIO PACIENTE DE BAJO RIESGO HOSPITALIZADO 1) Búsqueda de foco infeccioso y tratarlo. 2) Si no hay evidencia de foco infeccioso ceftriaxona + clindamicina   PACIENTE DE ALTO RIESGO SIN DETERIORO HEMODINÁMICO 1) Cefepime + Amikacina   PACIENTE DE ALTO RIESGO CON DETERIORO HEMODINÁMICO 1) Meropenen + Vancomicina