I Reunión EII Almería (Caso Álvaro Pérez) CU y Adalimumab

Caso de Álvaro Pérez (Hospital de Poniente)

1. ADALIMUMABEN BROTE
MODERADO / GRAVE DE
COLITIS ULCEROSA
Álvaro Pérez González.
FEA Aparato Digestivo. Hospital Poniente.

2. Anamnesis
-Varón de 40 años, oriundo de Argelia.
-Sin alergia a medicamentos.
-DM tipo I. Dislipemia
-Aeromona veronii (septiembre 2013: ciprofloxacino).
-Tratamiento: insulina y simvastatina.
-Ex-fumador desde 2008.

3. Anamnesis
Ingresa el 9-10-13 por cuadro de diarrea de un mes de evolución,
sobre unas 7-8 deposiciones blandas al día con restos de moco y
sangre, que interrumpen el descanso nocturno, asociando dolor
abdominal hipogástrico, pérdida ponderal de unos 5-6 kgs así como
cierta hiporexia. Afebril.

4. Exploración
Regular estado general. Caquéctico. Peso 64 kgs. Altura 180 cms.
Leve deshidratación mucosa y palidez cutánea.
Abdomen: blando y depresible. Leve dolor a la palpación en
hipogastrio y flanco izquierdo, sin signos de defensa ni peritonismo.
RHA normales.
Resto, anodino.

5. Exploraciones complementarias
Analítica:
-Hemograma:
Hb10g/dl; Hcto30.8%; VCM 88 fl;
HCM 28.5 pg; leucocitos y neutrófilos: normales.
Plaquetas456.000 ul
-Coagulación: normal.
-Bioquímica:
PCR4.92mg/dl; glucosa 120mg/ dl; proteínas
totales 4.5g/dl; albúmina2.5g/dl; transferrina106 mg/dl;
hierro27 ug/dl; ferritina 208 ng/ml. Resto, normal.
-Serología viral:
VHB: no inmunizado. VHC y VIH: negativos. IgG CMV: positivo.
-Coprocultivos (C. difficlile) y parásitos (x 3): negativos.

6. Tratamiento
Dietaastringente.
Sueroterapia.
ATB: ciprofloxacionoy metronidazol.

7. Exploraciones complementarias
ECO abdominal: pequeña cantidad de líquido libre en FID y nivel
subhepático. Adenopatías en grasa mesentérica. No se evidencia
engrosamiento de asas intestinales.
Rx tórax: normal.

8. Exploraciones complementarias
Colonoscopia 15-10-13: afectación mucosa continua desde margen
anal hasta los 60 cms (no se prosigue para evitar iatrogenia) con
intenso eritema, granularidad, friabilidad, exudado y úlceras
superficiales (alguna profunda), sugerente de colitis ulcerosa.
Biopsias.

9. Colonoscopia

10. Extensión-gravedad
Pancolitis ulcerosa.
Índice de actividad endoscópica: índice de Mayo.
Índices de actividad clínica:
-Índice de Mayo
-Truelove-Witts modificado
Frecuencia
defecatoria
Hemorragia
rectal
Endoscopia Evaluación
médica
Puntuación
Normal
1-2 más
3-4 más
> 5
Ninguna
Trazas sangre
Sangre
Sólo sangre
Normal
Eritema /
friabilidad leve
Friabilidad
franca
Hemorragia
espontánea /
ulceraciones
Normal
Enfermedad
leve
Enfermedad
moderada
Enfermedad
grave
0
1
2
3
Índice Mayo

11. Tratamiento
Corticoides sistémicos: metilprednisolona 60 mg al día.
5-asa oral y tópico (rectal).
Calcio-vitamina D.
Suplementos nutricionales.
Hierro i.v.
HBPM.

12. Complicaciones
Anemización aguda (Hb 8.3 mg/dl; Hcto 24%): transfusión
sanguínea.
Hiperglucemia(corticoterapia): insulina (altas dosis).
Desnutriciónproteico calórica grave (albúmina 1.6 g/dl, proteínas
totales 3.9 g/dl, transferrina 106 mg/dl) con edemasbimaleolares /
pretibiales : nutrición enteral (intensificación).

13. Evolución clínica
Mejoría clínica parcial.
¿Respuesta tardía? ¿Corticorrefractariedad?
¿CMV?: colonoscopia (biopsias rectales).
Estudio prebiológico: TC abdomino-pélvico / mantoux (booster).
PCR CMV: positiva (¿ganciclovir?).
Frecuencia
defecatoria
Dilatación
colon
Albúmina
< 3 g / dl
Puntuación
<4
4-5
6-8
>9
No
Sí
No
Sí
0
1
2
4
Índice de Ho
Puntuación Probabilidad
no respuesta
0-1
2-3
≥4
11%
43%
85%

14. CMV
Prevalencia en CU (10-100%)
Serología: IgG CMV +
PCR CMV +
Biopsias rectales:
-Histología (tinción HE: cuerpos inclusión) -
-Inmunohistoquímica (ags virales) -

15. Exploraciones complementarias
TC abdomno-pélvico: derrame pleural bilateral. Engrosamiento
difuso de paredes de recto-sigma y colon descendente. Mínima
cantidad de líquido libre perihepático. No se objetivan colecciones.
Sacroileítis bilateral con área de anquilosis bilateral.
Mantoux y booster: negativos.

16. Tratamiento
Adalimumab:
-Inducción 160 mg / 80 mg.

17. Aprobado en Europa en 2012 para el tratamiento de CU moderada a grave en adultos con
respuesta inadecuada a tratamiento convencional.
Estudios claves: ULTRA-1 y ULTRA-2
Human recombinant
antibody (100% human
IgG
1isotype)
Adalimumab
IgG
1
GUT 2011: Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
Naive a anti-TNF (se excluyen proctitis)
Evalúa EFICACIA y SEGURIDAD de ADA en INDUCCIÓNde la remisión clínica en la semana 8 en
pacientes con brote moderado-grave de CU a pesar de tratamiento (IMM/Corticoides)
ULTRA-1
Eficacia de ADALIMUMABen la CU activa de
moderada a grave:
Gut 2011

18. ULTRA-1
N:576
P:0,031
Objetivo principal: REMISIÓN CLÍNICA semana 8
La “dosis baja”de ADA no es eficaz (igual que en EC en CLASSIC-1)
Objetivos secundarios: respuesta clínica/curación mucosa. Sin diferencias con placebo
Eficacia de ADALIMUMABen la CU activa de
moderada a grave:
Inexplicables tasas de respuesta a placebo
(mayores que en estudios similares: ACT 1 y ACT 2)

19. ULTRA-2
N:576
Objetivo principal: REMISIÓN CLÍNICA sem 8 y 52
248 pts
ADA 160/80/40
246 pts
Placebo
NAIVE ADA
160/80
PLACEBO p
Semana 8 21,3% 11% 0,017
Semana
52
22% 12,4% 0,029
Anti-TNF
previo
ADA
160/80
PLACEBO p
Semana 8 9,2% 6,9% 0,559
Semana
52
10,2% 3% 0,039
Eficacia de ADALIMUMABen la CU activa de
moderada a grave:

20. ULTRA-2
Objetivos secundarios: RESPUESTA CLÍNICA sem 8 y 52 CURACIÓN MUCOSA sem 8 y 52
ULTRA 2:
Eficacia en la respuesta clínica y curación mucosa.
Tasas de respuesta a placebo similares a ACT 1 y ACT 2
Eficacia de ADALIMUMABen la CU activa de
moderada a grave:

21. JCC 2013: análisis retrospectivo 9 pacientes CU naive biológicos
sin respuesta a tratamiento con corticoides / inmunomoduladores
Adalimumab: 160/80 mg (40 mg)
Seguimiento 1 año
2
1
Eficacia de ADALIMUMABen la CU activa de
moderada a grave:

22. J. Crohn´s and Colitis 2014
Eficacia de ADALIMUMABen la CU activa de
moderada a grave:

23. Evolución
Mejoría clínica franca a las 72 h. de administrar adalimumab (alta
en una semana).
Consulta 20-12-13:
-Asintomático.
-Analítica: normal.
-Vacunación del VHB.
-Derivación a Reumatología.
-Control con analítica en 4 meses.
-Programada colonoscopia en octubre 2014
(valorar curación mucosa).

24. Conclusiones
Brote moderado-grave de CU corticorresistente: descartar CMV.
Adalimumab es eficaz y seguro en el tratamiento del brote de
moderado a grave de CU.
Dosis de inducción de 160 / 80 mg son más eficaces que dosis de
80 / 40 mg.

25. Gracias