ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nội bệnh lý 2 bmu mạnh nguyên

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nội bệnh lý 2 bmu mạnh nguyên

1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS NGUYỄN MẠNH NGUYÊN

2. I. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

3. II.Phân loại ĐTĐ Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2 Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường khác: ĐTĐ do tụy, do thuốc, do bệnh nội tiết,ĐTĐ đơn gen, khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin,…

4. II.Phân loại 1. ĐTĐ típ 1 : 1A và 1B Típ 1A gặp 5-10% cơ chế tự miễn gây phá hủy tê bào Beta tụy, thường đi kèm các bệnh tự miễn khác như: suy TT nguyên phát, basedow, viêm giáp hashimoto, có thể gặp ở bất kì tuổi nào nhưng thường dưới 20 tuổi Típ 1B: vô căn thường gặp ở người châu á và phi, không có bằng chứng miễn dịch phá hủy tế bào beta tụy

5. II.Phân loại 2. Típ 2: gặp 90-95% ĐTĐ liên quan đến béo phì, đặc biệt là béo phì bụng 3. ĐTĐ thai kỳ : gặp trong thai kỳ được chẩn đoán trong tam các nguyệt thứ 2,3 mà trước đó không ghi nhận ĐTĐ. 4. Đái tháo đường khác: ĐTĐ do tụy, do thuốc, do bệnh nội tiết,ĐTĐ đơn gen, khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin,…

6. III.Triệu chứng LS ĐTĐ típ 1: thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuy nhiên có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào Khởi đầu với triệu chứng tăng đường huyết xảy ra rất nhanh: khát nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm, uống nhiều, sụt cân. Tăng glucose máu: tăng ALTT, mất nước, điện giải, giảm thể tích gây khát. Sụt cân dù ăn bình thường hoặc nhiều do mất nước, mất năng lượng, tăng ly giải mô mỡ, mô cơ. Glucose máu cao làm thay đổi ALLTT dịch kính gây mờ mắt Tê dị cảm có thể xuất hiện khi mới chẩn đoán ĐTĐ 25% gặp trong bệnh cảnh nhiễm toan ceton

7. Triệu chứng LS 2. ĐTĐ típ 2: 1/3 trường hợp phát hiện khi khám sức khỏe hay khám bệnh lý khác, không có triệu chứng tăng đường huyết như nấm da, nhiễm trùng da, viêm bao qui đầu, vết thương lâu lành,… Bệnh khởi phát từ từ tiến triển chậm sau nhiều năm. BN mới được chẩn đoán đã có thể có BC mạch máu nhỏ, nhiễm trùng ½ BN ĐTĐ típ 2 có tình trạng tăng đường huyết Có tình trạng đề kháng insuline: béo phì, vòng bụng to, dấu gai đen Có thể có THA Có thể được phát hiện ĐTĐ típ 2 khi hôn mê tăng ALLT do ĐTĐ

8. Cần tầm soát ĐTĐ và tiền ĐTĐ cho các đối tượng 1. Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm -  Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ - Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch - Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA) - HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/L) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/L) - Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang - Ít hoạt động thể lực - Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis nigricans).

9. Cần tầm soát ĐTĐ và tiền ĐTĐ cho các đối tượng 2.  Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm. 3. Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên 4. Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ

10. IV.Tiền đái tháo đường Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 - 125 mg/dL ( 5,6 - 6,9 mmol/L ). (glucose máu lúc đói là xét nghiệm sau bữa ăn uống cuối cùng ít nhất 8 giờ), hoặc  Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương sau 2 giờ từ 140 - 199 mg/dL ( 7,8 – 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đường uống với 75 g glucose , hoặc HbA1c: 5,7 – 6,4%

11. V.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Được chẩn đoán dựa trên đường máu đói (FPG), đường máu 2h sau làm NP dung nạp uống 75g glucose, đường máu bất kỳ, HbA1c. Đường máu đói FPG ≥ 7.0 mmol/l (126mg/dl) hoặc Glucose máu 2 h sau làm NP dung nạp Glucose ≥ 11.1 mmol/l(200mg/dl) hoặc Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l(200mg/dl) và kèm triệu chứng của tăng đường máu. Hba1c ≥6.5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp sắc ký hóa lỏng đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế theo nghiên cứu DDCT

12. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Chẩn đoán xác định khi có 1 trong bốn tiêu chuẩn + triệu chứng tăng đường máu Nếu không có triệu chứng tăng đường máu: các tiêu chuẩn 1,2,4 cần được lặp lại hoặc làm thêm XN khác. Tức là cần có 2 kết quả XN bất thường từ 1 mẫu máu hoặc từ 2 mẫu máu để chẩn đoán xác định. Trường hợp 2 XN không tương đồng, loại XN trên mức chẩn đoán sẽ được lặp lại

13. Lưu ý Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ ).  Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose , hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch .

14. Lưu ý Hba1c cần được thực hiện bằng pp sắc ký hóa lỏng được chẩn hóa theo nghiên cứu DCCT, chuẩn hóa NGSP Hba1c không được áp dụng để chẩn đoán ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, mất máu, mới truyền máu, điều trị lọc máu, điều trị erythropoietin, mang thai, mắc cách bệnh lý về Hb, nhiễm HIV, thiếu G6PD,…

15. VI.Điều trị tiền đái tháo đường Mục đích điều trị: Đưa glucose huyết trở về bình thường; ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến tiến thành ĐTĐ; ngăn chặn và làm giảm các biến chứng do tăng glucose huyết.  Giảm nguy cơ bệnh tim mạch thông qua phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm

16. VII.Điều trị tiền đái tháo đường Mục tiêu : HbA1c : <5,7% Giảm được ít nhất 3-7% cân nặng ở người thừa cân/béo phì và duy trì ở mức đó  Vòng eo < 80cm với nữ giới, < 90cm với nam giới Đạt được hoạt động thể lực cường độ trung bình tối thiểu 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày mỗi tuần Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch (nếu có) bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc lá

17. Điều trị tiền đái tháo đường Thay đổi lối sống, chế độ ăn, tập luyện Thuốc, phẫu thuật

18. VIII.Điều trị đái tháo đường Cá thể hóa điều trị HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

19. Cá thể hóa điều trị

20. Điều trị đái tháo đường Đ iều trị không dùng thuốc thay đổi lối sống bao gồm : L uyện tập thể lực D inh dưỡng

21. IX.Các thuốc uống điều trị ĐTĐ Cơ chế gây tăng đường máu trong ĐTĐ

22. Các nhóm thuốc tương ứng

23. Biguanide Nguồn gốc từ cây thân thảo ( tên khoa học Galega officinalis), chứa galegin có tác dụng hạ đường huyết 1950s Metformin và Phenformin được tổng hợp , thử nghiệm và đưa vào sử dụng 1970s Phenformin bị rút khỏi thị trường do liên quan nhiễm toan lactic Metformin ít gây nhiễm toan lactic hơn , hiện nay được sử dụng rộng rãi

24. Biguanide Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR. Metformin: an update. Ann Intern Med. 2002;137(1):25–33. Chuyển hóa glucose yếm khí Tân tạo glucose Ly giải Glycogen Oxy hóa acid béo Hấp thu glucose qua trung gian insulin Tổng hợp Glycogen Oxy hóa acid béo Tăng đường huyết

25. Metformin Hiệu quả: Giảm cả đường huyết đói và đường huyết sau ăn Giảm HbA1c 1,0 – 2,0% (1) Các lưu ý về tính an toàn (2) : Tiêu chảy và đau bụng (thường thoáng qua) Nguy cơ nhiễm toan acid lactic trong trường hợp thiếu oxy mô (suy tim cấp , suy hô hấp), suy thận nặng Không tăng cân (có thể giảm cân vừa phải) Có thể liên quan tới thiếu B12 Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý thận (1) Chaudhury et al. Clinical Review of Antidiabetic Drugs: Implications for Type 2 Diabetes Mellitus Management, Frontiers in Endocrinology, January 2017 | Volume 8 | Article 6 (2) Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019, 92-101

26. Metformin Chỉ định Đái tháo đường típ 2 Tiền đái tháo đường Hội chứng buồng trứng đa nang Chống chỉ định Phụ nữ có thai , cho con bú Suy gan nặng Suy thận eGFR < 30 ml/ phút /1.73 m 2 Ngưng metformin 24 giờ trước khi sử dụng thuốc cản quang , đánh giá lại eGFR sau 48 giờ chụp cản quang , sử dụng lại Metformin nếu chức năng thận ổn định Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

27. Liều lượng Metformin Hàm lượng viên thuốc (mg) Liều tối đa (mg) Dạng tiêu chuẩn (standard) 500 , 8 5 , 1000 2550 Dạng phóng thích kéo dài (extended released) 500, 750, 1000 2000

28. C hỉ định điều trị metformin theo eGFR

29. Sulfonylureas Sulfonylurea được phát triển vào những năm 1950 và đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ týp 2 T hế hệ thứ nhất (acetohexamide, chlorpropamide, tolazamide và tolbutamide) T hế hệ thứ 2 bao gồm glyburide (glibenclamide), glipizide, gliclazide và glimepiride đã được phát triển và hiện đang được sử dụng rộng rãi . Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

30. Sulfonylureas (SU)

31. Sulfonylureas Hiệu quả: Giảm HbA1c 0.5 – 1.5 % Các lưu ý về tính an toàn : Dùng trước khi ăn, liều thấp tăng dần Hạ đường huyết Tăng cân Glibenclamide không khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận, glimepiride và glipizide khởi trị thận trọng để tránh hạ đường huyết trên bệnh nhân suy thận Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

32. Sulfonylureas Ưu điểm: Hiệu quả giảm HbA1c cao Giúp giảm đường huyết đói Giảm các biến cố mạch máu nhỏ Giá rẻ Nhược điểm: Hạ đường huyết, tăng cân Hiệu quả giảm dần khi dùng thời gian dài FDA cảnh báo trên những nghiên cứu của SU thế hệ 1 (tolbutamide) cho thấy nguy cơ tăng tử vong tim mạch Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

33. Sulfonylureas Chỉ định Đái tháo đường type 2 Chống chỉ định Đái tháo đường típ 1 Nhiễm ceton acid Phụ nữ có thai , cho con bú Suy gan , suy thận nặng Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

34. Các thuốc Sulfonylurea

35. Liều lượng Loại thuốc Hàm lượng(mg) Thời gian tác dụng(h) Liều dùng Glibenclamide 5 12-24 2.5-20 Glipizide 5 12-24 5-2 Glimepiride 2,4 24 2-8 Gliclazide tiêu chuẩn 80 8-12 40-320 Gliclazide phóng thích chậm 30 >24 30-120

36. GLINIDE Glinide kích thích tiết insulin phụ thuộc vào sự hiện diện của glucose Hai nhóm thuốc được sử dụng Repaglinide N ateglinide   Khi nồng độ glucose giảm, các thuốc thuộc nhóm này sẽ tách ra khỏi thụ thể insulin -> bài tiết insulin giảm, làm giảm nguy cơ hạ đường huyết so với sulfonylurea. Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

37. Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

38. GLINIDE: Hiệu quả và an toàn • Hiệu quả: - Giảm HbA1c thấp hơn SU: 0.7-1.5% - Ít có nguy cơ hạ đường huyết hơn SU Giảm đường huyết sau ăn • Các lưu ý về tính an toàn: - Tăng cân: Trung bình 1-3 kg - Glinide chuyển hóa ở gan nên thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan - Thời gian bán hủy ngắn: có thể dùng trên bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

39. Hàm lượng và liều T huốc Glinide Hàm lượng (mg) Liều / ngày (mg) Nateglinide 60 60 -180 Repaglinide (1 mg, 2 mg) 1 1 - 16

40. Thiazolidinedione (TZD) Tân tạo Glucose Hoạt hóa PPAR γ Glucose uptake Thay đổi biểu hiện / chuyển mã gen Ly giải mỡ Acid béo tự do TNF- α Leptin Adiponectin Cải thiện đề kháng insulin Hauner H. The mode of action of thiazolidinediones. Diabetes Metab Res Rev. 2002 Mar-Apr;18 Suppl 2:S10-5.

41. Hiệu quả C ải thiện và duy trì chức năng của tế bào beta, giảm cả mức glucose lúc đói và sau khi ăn -> duy trì sự ổn định glucose huyết kéo dài Giảm HbA1C 1 -1.5 % Ít gây hạ đường huyết Giảm triglyceride và tăng HDL – cholesterol Cải thiện tình trạng gan nhiễm mỡ Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

42. Tác dụng phụ Phù ngoại biên Tăng cân Tăng nguy cơ gãy xương trên phụ nữ ở mãn kinh Ung thư bàng quang (Pioglitazone) nghiên cứu tiền lâm sàng trên mô hình động vật Tăng LDL-C (Rosiglitazone) S uy tim sung huyết Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

43. Chống chỉ định Đái tháo đường type 1 Suy tim NYHA III, IV Suy gan trung bình đến nặng ( AST, ALT > 3 lần giới hạn trên ) Ung thư bàng quang Có thai Bệnh nhân có nguy cơ cao gãy xương

44. Hàm lượng và liều dùng TZD

45. Ức chế alpha glucosidase Ứ c chế α- glucosidase của các hợp chất chống tăng đường huyết đường uống được giới thiệu vào những năm 1990 Ức chế cạnh tranh có hồi phục α amylase tụy và α- glucosidase hydrolase ở ruột non. Tahrani AA, Barnett AH, Bailey CJ. Pharmacology and therapeutic implications of current drugs for type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2016;12:566–592. Các thuốc trong nhóm: - Acarbose - Miglitol

46. Hiệu quả Giảm HbA1C 0.5 – 1% Hiệu quả cao ở bệnh nhân ĐTĐ có khẩu phần ăn nhiều Carbohydrat . Ít hạ đường huyết G iảm trọng lượng rất ít (0,4kg) Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

47. Tác dụng phụ Chủ yếu trên đường tiêu hóa : đầy bụng , trướng hơi , tiêu chảy Tăng men gan , tăng bilirubin ( acarbose >150mg/ngày) Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364. Chống chỉ định Suy thận ( creatinine >= 2mg/dl) Xơ gan Bệnh lí viêm ruột , bán tắc ruột , tắc ruột , loét đại tràng .

48. Hàm lượng và liều dùng Loại thuốc Hàm lượng (mg) Liều dùng (mg) Acarbose 50,100 25 - 300 Miglitol 25,50,100 25 - 300 Nội tiết học lâm sàng , BM Nội tiết , Tr 67

49. Ức chế (DPP-4) Là nhóm thuốc mới trong điều trị ĐTĐ típ 2 có thể được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu, trị liệu kép, trị liệu ba loại thuốc hoặc kết hợp với insulin. Các thuốc trong nhóm : – Sitagliptin – Saxagliptin – Linagliptin – Vildagliptin

50. Hiệu ứng Incretin

51. Hiệu quả Giảm HbA1C 0.5 – 1% khi đơn trị Ít gây hạ đường huyết khi đơn trị liệu .

52. Tác dụng phụ Saxagliptin làm tăng nguy cơ suy tim phải nhập viện . N hiễm trùng đường hô hấp trên, viêm mũi họng, đau đầu, nhiễm trùng đường tiết niệu, đau khớp ( Saxagliptin và Sitagliptin) Sitagliptin còn liên quan đến HC Steven Jonhson . Có mối tương quan giữa Viêm tụy cấp và ức chế DPP – 4 Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

53. Chống chỉ định Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hoặc bệnh nhân ĐTĐ đang có tình trạng nhiễm toan ceton. Phụ nữ có thai và cho con bú. Trẻ em dưới 18 tuổi. Suy thận Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp

54. Hàm lượng và liều dùng

55. DDP4 Thuốc Hàm lượng (mg) Đào thải Chỉnh liều eGFR ml/min/1.73m 2 Sitagliptin 25,50,100 Thận eGRF>50 100mg/ngày 30 ≤eGRF≤50 50mg/ ngày eGRF<30 25mg/ ngày Saxagliptin 5 Thận eGRF≥50 5 mg/ ngày eGRF<50 2.5mg/ ngày Vildagliptin 50 Thận eGRF≥50 50mg -100mg/ ngày eGRF < 50 50mg/ ngày Linagliptin 5 Mật ruột Không chỉnh liều

56. Ức chế (SGLT2) Là nhóm thuốc viên mới trong điều trị ĐTĐ típ 2. Các thuốc trong nhóm: Dapagliflozin Empagliflozin Canagliflozin Ertugliflozin Dược lý: Ức chế kênh đồng vận chuyển Na – glucose (SGLT-2) nên giảm tái hấp thu glucose tại thận.

57. SGLT2i

58. Tóm tắt lợi ích tim mạch – thận của SGLT2i trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch cao hoặc đã có bệnh tim mạch Edward Shahady , John L. Leahy; Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Protection Against Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes. Clin Diabetes 1 July 2019; 37 (3): 211–220.

59. Hiệu quả Giảm HbA1c 0. 5 -1 .4 % khi sử dụng độc lập Giảm cân 1-3 kg, giảm huyết áp tâm thu khoảng 3-6 mmHg và huyết áp tâm trương khoảng 2-3 mmHg Ít gây hạ đường huyết, giảm axit uric Giảm biến cố tim mạch, thận độc lập với HbA1c Ưu tiên lựa chọn ở BN ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim, bệnh thận mạn Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

60. Tác dụng phụ Nhiễm ceton acid glucose huyết không cao Nhiễm khuẩn niệu, nhiễm nấm sinh dục FDA cảnh báo về nguy cơ cắt cụt chi của canagliflozin Nguy cơ gãy xương (canagliflozin) Nguy cơ hoại tử Fournier Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

61. Hàm lượng và liều dùng T huốc ức chế SGLT2  Liều dùng / ngày Liều dùng theo eGFR ( mL/ phút /1,73 m  2 ) D apagliflozin 5 mg, 10 mg eGFR > 45 5 mg - 10 mg eGFR 25-45 10 mg uống một lần mỗi ngày * eGFR < 25 K hông cáo lọc máu C hống chỉ định E mpagliflozin 10 mg, 25 mg eGFR < 30 không khuyến cáo và chống chỉ định ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. E rtugliflozin 5 mg, 15 mg  eGFR dưới 45 không khuyến cáo và chống chỉ định ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. C anagliflozin 100 mg,300 mg eGFR > 60 100 mg - 300 mg eGFR 30-60 100 mg ngày 1 lần . eGFR < 30 không được khuyến cáo lọc máu chống chỉ định Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

62. Dạng viên uống phối hợp Metformin/ SU: Glyburide/ Metformin, Glimepiride/ Metformin Metfomin/TZD: Pioglitazone/Metformin Metfomin/alpha glucosidase: Metfomin/DDP4: Linagliptin/Metformin, Sitagliptin/ Metformin, Vildagliptin/ Metformin, Saxagliptin/Metformin Metfomin/SGLT2:  Empagliflozin/Metformin và Dapagliflozin/ Metformin  SGLT2/DDP4:empagliflozin/ linagliptin Viên uống phối hợp 3 thành phần:empagliflozin/linagliptin/metformin,…

63. X.Thuốc tiêm kiểm soát đường máu GLP1 insuline

64. GLP1 Cấu trúc phân tử giống GLP1 nội sinh, không bị bất hoạt bởi men DPP-4 Đồng vận GLP1 gồm: Trong đó : Semaglutide có 2 dạng sử dụng: Viên uống - tiêm dưới da Tác dụng kéo dài Liraglutide Albiglutide Dulaglutide Semaglutide Tác dụng ngắn Exentide Lixisenatide Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

65. Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

66. Hiệu quả G iảm HbA1c: 1-2% Giảm cân: 1,5 – 3,6 kg, ít gây hạ đường huyết khi dùng đơn thuần G iảm huyết áp tâm thu (2-5 mmHg) G iảm nồng độ cholesterol trung bình 5mg/dl, LDL-C: 3-8 mg/dl và tăng HDL-C dưới 1mg/dl L iraglutide, semaglutide làm giảm các biến cố tim mạch Giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim và tử vong. Cải thiện gan nhiễm mỡ không do rượu, làm chậm quá trình xơ hóa gan Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

67. Thường gặp: chán ăn, Tiêu chảy, buồn nôn, nôn Hạ đường huyết: kết hợp với insulin hay Sulfonylurea Viêm tụy và ung thư tủy tuyến giáp có liên quan Tác dụng phụ Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

68. Chỉ định ĐTĐ típ 2 có BTMXV, hoặc có suy tim, bệnh thận mạn, béo phì. Người béo phì không có ĐTĐ Chống chỉ định Tiền sử gia đình hay bản thân mắc ung thư tuyến giáp dạng tủy. Hội chứng đa tuyến nội tiết típ 2 Thận trọng trên đối tượng: liệt dạ dày, TNDD-TQ nặng, tiền căn bệnh thận Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. In: Endotext . MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA); 2000. PMID: 25905364.

69. Tên thuốc Cách dùng Hàm lượng Liều dùng Tiêm dưới da trước ǎn Tác dụng ngắn Exenatide Hai lần/ngày Bút tiêm 1,2 ml và 2,4 ml (250 μg /ml) Khởi đầu 5 μg x 2 (TDD) 60 phút trước ăn . Tăng dần liều có thể 10 μg x 2 Cần Lixisenatide Một lần / ngày Bút tiêm 3 ml (50 Cần ug-100 μg /ml) Khởi đầu 10 ug trước ăn 60 phút sau hai tuần có thê tǎng 20 ug Cần Tác dụng trung bình Liraglutide Một lần / ngày Bút tiêm 3 ml (0,6-1,2-1,8 mg/ml) Khỏi đầu 0,6 mg sau đó có thể tăng dần tối đa 1,8mg Không cần Tác dụng kéo dài Exenatide QW Một lần/tuần Bút / lọ 2mg 2 mg mỗi 7 ngày Không cần Albiglutide Một lần/tuần Bút/lọ 30 mg và 50 mg 30-50 mg mỗi 7 ngày Không cần Dulaglutide Một lần/tuần Bút 0,75 mg và 1,5 mg 0,75-1,5 mg mỗi 7 ngày Không cần Semaglutide tiêm dưới da Một lần/tuần Bút 0,25-0,5-1 mg 0,25-1 mg mỗi 7 ngày Không cần Semaglutide dạng uống Một lần / ngày Viên 3 mg,7mg,14 mg Khởi đầu 3 mg sau 1 tháng tǎng lên 7 mg sau 1 tháng lên 14 mg Không cần  

70. Liều lượng đồng vận GLP-1 theo chức nǎng thận Đồng vận GLP-1 Liều dùng theo eGFR (ml/ phút /1,73 ㎡ da) Exenatide eGFR>50: không chinh liều 30 ≤ eGFR ≤ 50: 5 μg x 2 lần / ngày eGFR<30: chống chỉ định Exenatide QW eGFR<50 chống chỉ định Liraglutide eGFR<50 chống chỉ định Lixisenatide eGFR>50:20 μg 30 ≤ eGFR ≤ 50: thận trọng 10 ug eGFR<30: chống chỉ định Dulaglutide eGFR>30: không chinh liều eGFR<30: chống chỉ định Semaglutide Không cần chỉnh liều

71. Insuline Phân loại: Insulin người /human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợpbằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dư ỡ ng mô m ỡ tại chỗ tiêm . REGULAR,NPH Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính . ASPART,LISPRO,GLULISINE,GLARGINE,DETEMIR,DEGLUDEC

72. Theo thời gian: Nhanh ngắn: regular, aspart,lispro,glulisine Trung bình: NPH Kéo dài:glargine,detemir, degludec Trộn: 70 % insulin isophane/30% insulin hòa tan - 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan - 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan - 70% insulin Degludec/30% insulin aspart - 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro - 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro

73. Biến chứng cấp tính ĐTĐ Hạ đường máu Nhiễm toan ceton ĐTĐ 3 . Tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết 4 . Nhiễm toan lactic

74. Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan ketone và đái tháo đường TALTT : D o thiếu insulin (tuyệt đối hoặc tương đối) và T ăng các hormone đối nghịch (như glucagon, cortisol, GH, c atecholamine …). Y ếu tố thúc đẩy : phổ biế không tuân thủ điều trị insulin, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc dùng thuốc : corticoid , lợi tiểu … Nhiễm toan lactic : T ình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion do tăng lactate máu > 5 mmol/L. Nhiễm toan lactic ở BN đái tháo đường chủ yếu liên quan với biaguanide. Tuy hiếm gặp nhưng toan lactic do metformin có tỷ lệ tử vong rất cao, có thể đến 45-50%

75. Lâm sàng Bệnh nhân có t ình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn : N ếp véo da, K hô miệng, T ĩnh mạch cổ xẹp, N hịp tim nhanh, N ặng có tụt huyết áp

76. Lâm sàng N hiễm toan ketone : - D iễn biến nhanh trong vòng vài giờ , <24h . - Mệt mỏi, tiểu nhiều, khát nước, gầy sút nhanh - Thở nhanh , thở sâu ( thở kiểu Kussmault), - H ơi thở có mùi ketone . - Suy hô hấp - Đ au bụng nhất là trẻ em, nôn, buồn nôn - Hôn mê nhưng không có DTKKT - Thường BN không sốt, nếu sốt cần tìm tiêu điểm nhiễm trùng

77. - T hường xuất hiện âm thầm, kéo dài trong vài ngày. - T riệu chứng phổ biến mất nước nặng - R ối loạn ý thức diễn ra từ từ đến hôn mê kéo dài vài ngày đến vài tuần - D ấu hiệu thần kinh khư trú như liệt nửa người, co giật…xuất hiện khi áp lực thẩm thấu > 320 mOsmol/kg dễ nhầm với đột quỵ , cải thiện sau đó - Cô đặc máu tăng nguy cơ tắc mạch - Thường tăng nhiệt độ T ăng đường huyết có tăng ALTT

78. T riệu chứng nhiễm toan lactic : - Y ếu mệt nhiều, buồn nôn, nôn và đau bụng -T hở nhanh (Kussmaul ) - R ối loạn ý thức - M ất nước trung bình - Đ ái ít - G iảm nhiệt độ - Tụt huyết áp và shock

79. Chẩn đoán DKA,HHS Xét nghiệm ĐTĐ có nhiễm toan ketone Tăng đường huyết có tăng ALTT Nhẹ Vừa Nặng Đường huyết (mg/dL) > 250 > 250 > 250 > 600 Đường huyết (mmol/L) ≥ 14,0 ≥ 14,0 ≥ 14,0 > 33,3 pH máu động mạch 7,25 - 7,30 7,0 - 7,24 < 7,0 > 7,30 Bicarbonate 15 - 18 10 - 15 < 10 > 18 Ketone niệu (+) (+) (+) (+) nhẹ Ketone máu (Test Nitroprusside) (+) (+) (+) Rất nhẹ ALTT máu Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion > 10 > 12 > 12 Thay đổi Thay đổi ý thức Tỉnh Tỉnh/ chậm Sững sờ/hôn mê Sững sờ/hôn mê

80. Chẩn đoán Đái tháo đường có nhiễm toan ketone: Tăng đường huyết, thường ở mức 350 - 500mg/dL (19,5 - 28,0 mmol/L). Một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ. Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion Tăng Ketone máu Đường máu có thể ở mức thấp hơn đối với BN trẻ MLCT tốt, hoặc Bn ói nhiều, ăn kém, có thai, xơ gan, đang dung thuốc nhóm SGLT2

81. Chẩn đoán Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu: Tăng đường huyết nhiều, thường trên 600mg/dL (33,3 mmol/L) Tăng áp lực thẩm thấu > 320 mosmol/kg pH > 7,30, bicarbonate máu > 20 mEq/L, ketone máu có thể tăng nhẹ , HCT máu cao Có thể có cả toan ketone và tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu trên cùng 1 bệnh nhân.

82. Chẩn đoán Đái tháo đường có nhiễm toan lactic: Lacate máu ≥ 5 mmol/L (4mEq/L), ngay cả khi không có nhiễm toan rõ Khí máu: pH < 7,35, bicarbonate < 10 mmol/L Khoảng trống anion > 16 mEq/L Xét nghiệm nồng độ metformin trong máu có thể cao

83. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!