Ictericia

Ictericia neonatal

1. María Belén López Escalona Internado Pediatría - Hospital Villarrica ICTERICIA

2. Exámenes Caso clínico 1 MES Y 3 DÍAS 2 MESES Y 3 DÍAS Bilirrubina Directa: 0,82 mg/l Bilirrubina Directa: 0,46 mg/l Bilirrubina Indirecta: 7,32 mg/dl Bilirrubina Indirecta: 8,36 mg/dl Bilirrubina Total: 8,14 mg/dl Bilirrubina Total: 8,82 mg/dl Reticulocitos 1,40% LDH: 302 U/L FA: 270 U/L GOT (AST): 53 U/L GPT (ALT): 37 U /L PCR: 0 mg/L Ecografía Abdominal: Sin alteraciones. Presencia de ictericia intermitente

3. Definición La ictericia se refiere a la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por la fijación de bilirrubina en el tejido graso subcutáneo Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido, cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/ dL . Miguélez, J. M. R., & Aloy, J. F. (2008). Ictericia neonatal. Protocolo de la Asociación Española de Pediatría

4. Epidemiología La ictericia es muy común en el recién nacido y alrededor del 60% de los RNT y el 80% de los RNPT desarrollarán ictericia en la primera semana de vida. Parodi, J. C., Ibarra, J. L. M., Cosimi, J. H. R., & Arce, O. (2005). Ictericia neonatal: revisión. Revista de posgrado de la Vía Cátedra de Medicina, 151, 9-16

5. Metabolismo de la bilirrubina La bilirrubina no conjugada , denominada también indirecta, es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial. S e transporta a las células hepáticas unida a la albúmina sérica . Cuando se sobrepasa la capacidad de transporte de la albúmina, esta fracción libre atraviesa la barrera hematoencefálica. En el hígado, la bilirrubina no conjugada se convierte en bilirrubina directa o conjugada por la acción de la glucuronil transferasa y del ácido glucurónico hepáticos. Tras esta reacción, se excreta en los conductos biliares hacia el tracto intestinal Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367.

6. Metabolismo de la b ilirrubina En el tracto intestinal, la forma no conjugada, no se absorbe, a no ser que se transforme, por medio de la enzima betaglucuronidasa en no conjugada, pasando de nuevo al hígado, para una nueva reacción enzimática de conjugación. Este mecanismo es conocido como circulación enterohepática . El proceso puede ser impedido por la flora intestinal, que convierte la bilirrubina conjugada en urobilinoides , productos sobre los que no puede actuar la glucuronidasa. Es eliminada como estercobilinógeno y urobilinógeno . Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367

7. Ictericia Fisiológica vs Ictericia Patológica PARÁMETROS ICTERICIA FISIOLÓGICA ICTERICIA PATOLÓGICA Aparición Después de las 24 horas de vida Antes de las 24 horas de vida o después de la 1° semana Intensidad Moderada - Leve Elevada Cifras de bilirrubina Total BT ≤ 13 si lactancia artificial BT ≤ 15 si pretérmino y lactancia artificial BT ≤ 17 si lactancia materna BT > 13 s i lactancia artificial BT > 15 si pretérmino y lactancia artificial BT > 17 si lactancia materna Velocidad de incremento < 0,5 mg/dl/hora o < 5 mg/dl /día > 0,5 mg/dl/hora o > 5 mg/dl/día Duración < 1 semana en RNT o < 2 semanas en RNPT > 1 semana o aumento Otros síntomas Ausencia de signos de enfermedad subyacente. Frecuentemente presencia de signos de enfermedad subyacente (vómitos, problemas de alimentación, pérdida de peso excesiva, taquipnea, distermias, signos de infección, apneas, etc.). Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367

8. Clasificación Hiperbilirrubinemia Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367

9. ETIOLOGÍA

10. Hiperbilirrubinemia indirecta periodo Neonatal Miguélez, J. M. R., & Aloy, J. F. (2008). Ictericia neonatal. Protocolo de la Asociación Española de Pediatría

11. Hiperbilirrubinemia indirecta en periodo No neonatal Miguélez, J. M. R., & Aloy, J. F. (2008). Ictericia neonatal. Protocolo de la Asociación Española de Pediatría

12. Causas Hemolíticas 1.- Incompatibilidad por factor Rh, ABO 2.- Defectos enzimáticos de los eritrocitos: Deficiencia G6FD Deficiencia Piruvato quinasa 3.- Defectos estructurales de los eritrocitos Esferocitosis Eliptocitosis Omeñaca Terés, C. de la Camara, E. Valverde (2008). Enfermedad hemolítica del recién nacido. Protocolo diagnóstico terapeútico Asociación Española de Pediatría.

13. Incompatibilidad por factor Rh Es la causa más frecuente de ictericia neonatal no fisiológica Madre es Rh (-) y RN Rh (+) La administración profiláctica de inmunoglobulina anti D, ha disminuido sustancialmente los casos de mujeres isosensibilizadas. Se produce por el traspaso de GR fetales al torrente sanguíneo materno, ocasionando producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh. Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo el eritrocito, atrayendo macrófagos que causan hemólisis. La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida, con un peak máximo al 3°-4° día Formas graves se manejan con plasmaféresis, inmunoglobulinas y/o transfusiones intrauterinas. Omeñaca Terés, C. de la Camara, E. Valverde (2008). Enfermedad hemolítica del recién nacido. Protocolo diagnóstico terapeútico Asociación Española de Pediatría.

14. Durante el 1° embarazo es poco probable que el bebé se vea afectado. El intercambio de sangre entre el feto y la madre no es tan significativo hasta el momento del parto o cesárea Si la madre se embaraza por 2° vez y no se administra la inyección de inmunoglobulina anti D, se generará la hemólisis de los GR fetales. Omeñaca Terés, C. de la Camara, E. Valverde (2008). Enfermedad hemolítica del recién nacido. Protocolo diagnóstico terapeútico Asociación Española de Pediatría.

15. Profilaxis en incompatibilidad Rh Indicación de profilaxis con inmunoglobulina humana anti D, a toda madre Rh negativa no sensibilizada, debe recibir profilaxis en la 28 semana y en las primeras 72 horas después del parto . También después de un aborto, mola, amniocentesis , biopsia corial y cualquier otro procedimiento intraútero . La dosis habitualmente utilizada es de 300 mcrg. Omeñaca Terés, C. de la Camara, E. Valverde (2008). Enfermedad hemolítica del recién nacido. Protocolo diagnóstico terapeútico Asociación Española de Pediatría .

16. Deficiencia glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y piruvato quinasa, Esferocitosis y Poliquistosis Lamas, F., & Sastre, G. (2011). Hiperbilirrubinemia Neonatal. Guía de práctica clínica OSECAC, 52, 1-18.

17. Causas no hemolíticas 1.- Aumento de la circulación enterohepática Hipoalimentación Ictericia asociada a leche materna Obstrucción intestinal y estenosis pilórica 2.- Reabsorción o destrucción glóbulos rojos en hemorragias hematomas: Cefalohematoma o fractura de clavícula Lamas, F., & Sastre, G. (2011). Hiperbilirrubinemia Neonatal. Guía de práctica clínica OSECAC, 52, 1-18.

18. Disminución de la captación y conjugación hepática Lamas, F., & Sastre, G. (2011). Hiperbilirrubinemia Neonatal. Guía de práctica clínica OSECAC, 52, 1-18.

19. Síndrome de Crigler-Najjar Trastorno hereditario (Autosómico dominante) del metabolismo de la bilirrubina caracterizado por déficit hepático de la actividad de la GLUCORONILTRANSFERASA. SCN-1: Déficit completo de la enzima, que no mejora con la terapia de inducción con fenobarbital. SCN-2: Déficit enzimático parcial, que mejora con la terapia de inducción con fenobarbital. Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367

20. Síndrome de Gilbert Caracterizado por un déficit leve de la GLUCORONILTRANSFERASA , con herencia autosómica recesiva. Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367

21. Dificultad o eliminación disminuida de la bilirrubina Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367

22. Hiperbilirrubinemia Conjugada Corresponde a un incremento de la bilirrubina directa: Bilirrubina directa > 20 % de bilirrubina total Es siempre patológica Es muy poco frecuente con una incidencia de 1:2500 nacidos vivos. Se manifiesta como una ictericia de tono verdínico , y estará asociada a coluria, acolia y prurito en algunos casos. Se presenta con hepatoesplenomegalia o signos de hipertensión portal, a veces insuficiencia hepática y sangramiento digestivo. Generalmente es una ictericia tardía o una ictericia prolongada El tratamiento depende de la causa. Atresia de vía biliar: Es la causa más común, 25% se asocia a malformaciones de bazo, alteraciones de vena porta, cava inferior, situs inversus, asplenia. Quiste de colédoco: Es la segunda causa más común . Lamas, F., & Sastre, G. (2011). Hiperbilirrubinemia Neonatal. Guía de práctica clínica OSECAC, 52, 1-18

23. Hiperbilirrubinemia Conjugada Lamas, F., & Sastre, G. (2011). Hiperbilirrubinemia Neonatal. Guía de práctica clínica OSECAC, 52, 1-18

24. Sospecha diagnóstica según edad de aparición de la ictericia Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367.

25. Pruebas complementarias en urgencias Hiperbilirrubinemia indirecta Hiperbilirrubinemia directa Hemograma completo Pruebas de función hepática: AST, ALT, GGT, FA Reticulocitos Pruebas de síntesis hepática: PT, proteínas séricas totales, albúmina, colesterol, glucosa Frotis sanguíneo Ecografía abdominal Test de Coombs: Directo e indirecto *Serología de virus hepatotropos Grupo sanguíneo y Rh en RN Teres, F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367.

26. Caso clínico 1 MES Y 3 DÍAS 2 MESES Y 3 DÍAS Bilirrubina Directa: 0,82 mg/l Bilirrubina Directa: 0,46 mg/l Bilirrubina Indirecta: 7,32 mg/dl Bilirrubina Indirecta: 8,36 mg/dl Bilirrubina Total: 8,14 mg/dl Bilirrubina Total: 8,82 mg/dl Reticulocitos 1,40% LDH: 302 U/L FA: 270 U/L GOT (AST): 53 U/L GPT (ALT): 37 U /L PCR: 0 mg/L Ecografía Abdominal: Sin alteraciones. Presencia de ictericia intermitente

27. FOTOTERAPIA Actúa mediante: T ransformación isomérica en un metabolito no tóxico Transformación de la bilirrubina en lumirrubina (se elimina por vía biliar) y también foto-oxidación de bilirrubina (lento) La efectividad de la fototerapia depende de intensidad, tipo de luz, distancia y superficie corporal expuesta . Parodi, J. C., Ibarra, J. L. M., Cosimi, J. H. R., & Arce, O. (2005). Ictericia neonatal: revisión. Revista de posgrado de la Vía Cátedra de Medicina, 151, 9-16.

28. Efectos adversos Fototerapia Parodi, J. C., Ibarra, J. L. M., Cosimi, J. H. R., & Arce, O. (2005). Ictericia neonatal: revisión. Revista de posgrado de la Vía Cátedra de Medicina, 151, 9-16.

29. Seguimiento de la fototerapia Los controles de bilirrubinemia se hacen cada 6 horas si es que están en recambio y cada 12 horas en fototerapia si es intensiva. Si no es ninguno de los casos anteriores es cada 24 horas. Generalmente si esperamos mínimo 48 -72 hrs en niños sin riesgo con fototerapia los valores de bilirrubina quedan por debajo de 13 y en ese momento se retira la fototerapia. En los niños con riesgo debemos guiarnos por la curva de ingreso a fototerapia en que según los factores de riesgo tomamos la curva correspondiente para decidir. Parodi, J. C., Ibarra, J. L. M., Cosimi, J. H. R., & Arce, O. (2005). Ictericia neonatal: revisión. Revista de posgrado de la Vía Cátedra de Medicina, 151, 9-16.

30. Bibliografía Teres , F. O., & Gallardo, M. G. (2014). Ictericia neonatal. PediatríaIntegral, 367. Lamas , F., & Sastre, G. (2011). Hiperbilirrubinemia Neonatal. Guía de práctica clínica OSECAC, 52, 1-18 . Miguélez, J. M. R., & Aloy, J. F. (2008). Ictericia neonatal. Protocolo de la Asociación Española de Pediatría . Parodi, J. C., Ibarra, J. L. M., Cosimi, J. H. R., & Arce, O. (2005). Ictericia neonatal: revisión. Revista de posgrado de la Vía Cátedra de Medicina, 151, 9-16. Mazzi Gonzales de Prada, E. (2005). Hiperbilirrubinemia neonatal. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 44(1), 26-35. Omeñaca Terés, C . de la Camara, E . Valverde (2008). Enfermedad hemolítica del recién nacido. Protocolo diagnóstico terapeútico Asociación Española de Pediatría.