Ictericia en el recien nacido

1. Ictericia en el recién nacido ROBERTO CARLOS INZUNZA AMEZCUA

2. Es la coloración amarillenta de la piel, mucosas y líquidos orgánicos, como resultado del acumulo excesivo de pigmentos biliares circulantes Se considera un proceso muy común durante el periodo neonatal

3. Adulto- > 2.0 mg/dl Recién nacido- > 5.0 mg/dl 12% de los recién nacidos > 2.5 kg tienen valores de bilirrubina de 12.9 mg/dl < 2.5 kg los valores exceden los 15 mg/dl durante la primera semana de vida

4. Se presenta en: 60% en recién nacidos de termino 75 – 80% en el prematuro De los cuales alrededor de 15 – 25% pueden presentar hiperbilirrubniemia

5. Metabolismo de la bilirrubina Es derivada del catabolismo de la proteina hem La proteinas que contienen hem incluyen hemoglobina, mioglobia y enzimas tales como citocromo , catalasa y pirrolasa

6. La destrucción de los eritrocitos es responsable de un 75% de la producción de la bilirrubina en el recién nacido normal El otro 25% proviene de otras funciones no eritrocitarias

7. Producción normal Recién nacido- 8.5 – mg de bilirrubina Adulto- 3.6 mg

8. Esto esta en relación con el echo de que la masa eritrocitaria por kg de peso del recién nacido es mayor Vida media eritrocitos es de 2/3 (80 días )

9. El metabolismo de la bilirrubina se inicia en el sistema reticuloendotelial principalmente en el hígado y el bazo Donde los eritrocitos viejos o anormales son removidos de la circulación sanguínea

10. Transporte y captacion hepatica de la bilirrubina Trasportada en el plasma al hígado unida a la albumina plasmática Liberada en la superficie del hepatocito

11. Transportada hacia el interior de la célula hepática por un proceso de difusión Conjugación por la enzima uridin-difosfo-glucoronil-transferasa en glucoronidos de bilirrubina

12. Paso de la bilirrubina a la bilis y transporte intestinal Bilirrubina no conjugada Bilirrubina conjugada para su excreción por vía biliar a través de un mecanismo de transporte de membrana y un mecanismo secretor a través del sistema de vesículas

13. Mucha de la bilirrubina encontrada en el meconio y subsecuente en las heces es no conjugada Una porción de bilirrubina no conjugada en el intestino es reabsorbida por la circulación enterohepatica hacia la circulación en el recién nacido y feto

14. Metabolismo de la bilirrubina en el feto Aparece en el liquido amniótico normalmente a la 12ª semana de gestación y desaparece a las 36 o 37 semanas

15. Bilirrubina conjugada y excretada por el hígado fetal Hidrolizada en el intestino y reabsorbida hacia la circulación fetal excretada a través de la circulación placentaria

16. Criterio clínico de hiperbilirrubinemia La magnitud se juzga por la relación entre la tasa de bilirrubinemia sérica y la edad del paciente

17. Mas de 4 mg% de bilirrubina indirecta en sangre de cordón umbilical Mas de 6 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 12 hrs de vida Mas de 10 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 24 hrs

18. Mas de 12 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 48 hrs Mas de 15 mg% de bilirrubina indirecta en cualquier momento Zonas dérmicas de progresión de la ictericia

19. PRINCIPALES CAUSAS DE ICTERICIA

20. ictericia fisiológica Los limites generales de hiperbilirrubinemia varia en función de la edad gestacional y el peso Defectos en el metabolismo transporte produciendo incremento en la primera semana

21. Clasificados en dos periodos 1- primeros 5 días caracterizado por una elevación rápida de bilirrubina no conjugada con un valor pico máximo de 6.5 a 7 mg/dl en los primeros 3 días En el termino del 3er día desciende rápidamente hasta el 5to día

22. 2- concentración relativamente estable de la bilirrubina indirecta sobre 2 mg/dl hasta el final de la segunda semana Puede persistir en el prematuro por mas de un mes dependiendo de la edad gestacional

23. La hiperbilirrubinemia es causada por al producción excesiva de bilirrubina secundaria a una destrucción acelerada de eritrocitos Los eritrocitos tiene una vida media mas corta Aumento de circulación enterohepatica

24. En el prematuro Retardo exagerado en la maduración de la actividad enzimática de la glucoronil transferaza aunado con una mayor destrucción de eritrocitos

25. Finalmente la circulación enterohepatica en el intestino del recién nacido sano contribuye significativamente en la producción de la ictericia fisiológica

26. Datos clínicos Ictericia temprana en el recién nacido a termino se da en el 1ro y 2do día 3ro y 4to día en el prematuro Desaparece en 8 a 15 días

27. Criterios para descartar ictericia fisiologica Ictericia en las primeras 24 horas de vida Incremento de la concentración de la bilirrubina total por mas de 5 mg/dl por día Concentración sérica de bilirrubina total que excede los 12 mg/dl o 15mg/dl recién nacido de termino o prematuro respectivamente

28. Concentración sérica de bilirrubina directa que excede los 1.5 – 2.0 mg/dl Ictericia clínica que persiste por mas de una semana en el recién nacido termino o dos semanas para el recién nacido prematuro

29. Ictericia patologica Pieza clave para la detección de algunas enfermedades en el recién nacido Causan hiperbilirrubinemia por incremento en la producción o por la disminución en la excreción y ocasionalmente por la presencia de ambos procesos

30. Enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunizacion materno-fetal Incompatibilidad a grupo sanguíneo tales como Rh ABO o raras ocasiones la existencia de grupos menores c, Kell , E, etc en la madre del feto

31. Madre Rh- puede sensibilizada al Ag Rh del feto po : Inapropiada transfusión sanguínea, transfusión feto-materna durante el embarazo , parto, el aborto o por amniosentesis produciendo Ac anti-Rh (anti D)

32. La presencia de Ag Rh en el organismo materno induce la producción de Ac maternos, la igG cruza la placenta hacia la circulación fetal donde reacciona con el Ag Rh de los eritrocitos fetales, estas células envueltas por el Ac son reconocidas como anormales y destruidas por el bazo

33. Manifestaciones clinicas Recién nacido- Signos de palidez e ictericia temprana en asociación con anemia grave La hepatomegalia y esplenomegalia están con el grado de inmunización Casos extremos- anasarca, plétora e insuficiencia cardiaca

34. Datos de laboratorio Cuenta de reticulocitos : > 6% despues del 3er día de vida indica un proceso hemolítico anormal Frotis en sangre periférica – útil para diferenciar un proceso hemolítico, esferocitosis , policromatofilia , acantosis y anisocitosis

35. Prueba de combs directa + por isoinmunizacion en rh - en ABO bilirrubina indirecta- se eleva en relación ala hemolisis Bilirrubina directa- normal o ligeramente elevada

36. La elevación de Ac anti eritrocitos en suero de la madre confirman el diagnostico al precisar el grupo o sistema afectado

37. Diagnostico prenatal Se observa en casos en que la madre que esta sensibilizada a un Ag Rh, se embaraza y el feto es Rh + 45 a 50% sin tratamiento sobreviven 25 a 30% nacen vivos pero sin tx morirán 20 a 25% nacerán muertos si no son tratados de forma adecuada

38. Prueba de coombs directa > 1.16 riesgo de 10% de óbito fetal 1.64 constante el riesgo de muerte aumenta a 50% > 1.8 constituye la indicación para amniocentesis

39. Amniocentesis- puede realizarse desde las 20 semanas de gestación incluso a las 36 semanas Amniocentesis subsecuentes depende de los resultados de la primera

40. Se puede realizar 1 vez por semana o c/ 4 o 5 semanas dependiendo del análisis del liquido amniótico La densidad óptica de liquido amniótico se sitúa a 450 micras e incrementos en esta densidad óptica depende de la presencia de bilirrubina

41. complicaciones Kernicterus o encefalopatía bilirrubinemica - es el resultado final de la lesión del SNC por bilirrubina y otros factores Bilirrubina no conjugada – afinidad por las membranas celulares, por ser liposoluble y penetra el encéfalo

42. 1- es capas de atravesar la barrera hematoencefalica como bilirrubina no fija o libre durante la hiperbilirrubinemia fisiologica 2- rompimiento de la barrera hematoencefalica 3- incrementos importantes de bilirrubina no fija en sangre y penetrarla barrera

43. Sitios de deposito – principalmente en ganglios basales Hipocampo, tálamo óptico, hipotálamo, cuerpo estriado, bulbo raquídeo, olivas, puente de varolio y núcleo dentado

44. Encefalopatía por bilirrubina caracteristcas clinicas : 1ra fase- estupor, hipertonía y deficiencia en la succión, deglución y reactividad 2da fase- hipertonía y fiebre, depresión neurológica profunda y apnea

45. 3ra fase- disminución o desaparición de hipertonía después de la 1ra semana

46. Tratamiento prenatal Transfusión fetal intraperitoneal 1- dos evaluaciones espectrofotométricas de liquido amniótico en que la segunda lectura muestre un incremento de la densidad óptica de liquido en la zona alta 2 pero no necesariamente en la zona 3

47. 2- un solo incremento en la densidad óptica del liquido amniótico en la zona alta 3 Se introduce el catéter en el abdomen del feto, se inyecta por el catéter el volumen predeterminado de eritrocitos conglomerados

48. El donador es O Rh negativo, compatible con el suero de la madre y posee una concentración de Hb de 26 a 28 gr/100 ml 1ra y 2da – 10 días 2da y 3ra – 3 a 4 semanas

49. Se interrumpe el embarazo de 10 a 15 días después de la ultima transfusión dependiendo de la madurez pulmonar 70% de sobrevida en fetos sometidos este procedimiento

50. Tratamiento postnatal Exanguineotransfusión Es el primero utilizado con éxito en el tx de hiperbilirubinemia Remoción mecánica de la sangre del recién nacido y su remplazo por sangre de un donador compatible

51. Terapia estándar cuando los niveles de bilirrubina se acercan a los tóxicos para en SNC objetivos: Prevenir la encefalopatía por bilirrubina ( kernicterus )

52. Remover células sensibilizantes por Rh o ABO Eliminar anticuerpo libre en suero Corregir la anemia grave

53. 1- niños con enf hemolítica no complicada se siguen los siguientes criterios: anemia , coombs + y un incremento de la bilirrubina sérica de > 0.5 mg/dl/h

54. En enf por ABO, velocidad de incremento de bilirrubina de > 1.0 mg/dl/h . concentración sérica de bilirrubina >= 20 mg/dl en cualquier momento concentración sérica de bilirrubina > 15 mg/dl por mas de 36 h

55. 2- niños con o sin enf hemolítica: concentración sérica de bilirrubina persistente > de 20 mg/dl 3- cuando el nivel de bilirrubina indirecta, 8 h después de la primera exanguineotransfusion , sea = o > ala cifra con la que fue exanguinado originalmente

56. 4 – todo niño que manifieste signos de kernicterus independiente de la cifra bilirrubina indirecta que tenga en ese momento 5 – todo recién nacido al que se le practique exanguineotransfusion deberá recibir fototerapia continua para evitar la posibilidad y riesgos del rebote

57. Contra indicado - Pacientes en estado de premortem o no recuperables Complicaciones- mortalidad de 0.5% durante las primeras 6 horas después del procedimiento

58. Vascular – embolizacion , trombosis y enterocolitis necrosarte Cardiacas – arritmias, sobrecarga de volumen y paro cardiaco

59. Electrolíticas – hipernatremia , hiperkalemia , hipocalcemia , acidosis y alcalosis Coagulación – trombocitopenia , sobreheparinizacion y sangrados Infecciones – hepatitis viral, bacteremias , infección por VIH, citomegalovirus

60. Técnica de exanguineotransfusion Remplazo de sangre del paciente por sangre de un donador compatible con la madre y con una baja concentración de Ac anti A y anti B

61. Inserción de un catéter umbilical, venoso y arterial infundiendo por la vena y extrayendo por la arteria

62. Extrayendo 10 a 20 ml o de 2 a 4 ml/kg/min c/100 ml de recambio deben valorarse los signos vitales Muestras de hematocrito, bilirrubinas, electrolitos y calcio al inicio y final

63. vigilar signos vitales c/15 min la primera hora c/30 min las siguientes 2 0 3 horas Iniciar alimentación a las 4 horas Glicemia después de el procedimiento a los 30 min, 1 y 2 horas

64. fototerapia La luz reduce la concentraciones de bilirrubina por dos mecanismos básicos: fotoisomerizacion y fotooxidacion Después de minutos aparecen en la bilis fotoproductos > en las primeras 2 horas

65. La vía principal de la excreción de la bilirrubina es la formación y excreción de isómero estructural de la bilirrubina o sea la lumirrubina ya que no requiere conjugación a nivel hepático

66. Rango de luz 420 – 475 mm para la eficacia de la fototerapia cualquier tipo de luz puede ser utilizada

67. Luz azul mas utilizada que la blanca por su alta irradiación Desventaja algunos recién nacidos aparecen azules

68. indicaciones RN con peso < 1500 g iniciar en las primeras 24 hr de vida RN con peso 1500 – 1999 g con bilirrubina >10 mg/dl sin hemolisis y 8 mg/dl con hemolisis RN con peso 2000 – 2500g con bilirrubina >13mg/dl sin hemolisis y 10mg/dl con hemolisis

69. RN con peso = o > a 2500g no se recomienda a menos que tenga indicación especifica Posterior a una exanguineotransfusion en cualquier caso Cuando la cifra de bilirrubina se encuentra indicadora de exanguineotransfusion , 5mg/dl por debajo dela cifra

70. Desnudar al paciente Cambios de posición c/ 2 hr Cubrir los ojos con parche oscuro y remover c/4 hr

71. Solicitar bilirrubinas séricas c/12 hr durante la fototerapia y c/24 hr después de haber suspendido Suspender si la bilirrubina a caido a < 2mg/dl por debajo del nivel con e que inicio

72. Fototerapia intensiva De acuerdo a cada paciente (numero de bombillos, distancia, uso de doble fototerapia, uso de luz especial Si el nivel de bilirrubina incrementa a pesar de la fototerapia convencional Bilirrubinas dentro del rango de exanguinotransfucion la foto terapia debe ser intensiva mientras se prepara exanguineo

73. Complicaciones Daño a retina – incremento en la perdida Diarrea e intolerancia a la lactosa > temperatura Exantema RN con ictericia colestasica y el uso de fototerapia puede desarrollar el sx de niño bronceado

74. policitemia HTC >65 Incremento de la masa eritrocitaria y la vida media corta del eritrocito en el RN Idiopática por transfusión materno-fetal, feto-fetal en gemelos Retardo en el pinzamiento umbilical al nacimiento

75. Sangre extravascular Recién nacido con sangre extravascular asociados con una carga excesiva de bilirrubina Cefalohematoma Hemorragia subungueal Hemorragia cerebral Sangrado intraabdominal Cualquier sangrado oculto Deglución de la sangre materna durante el parto – esta sangre se cataboliza a nivel de la mucosa intestinal ocasionando una mayor fuente de bilirrubina

76. Incremento en la circulacion enterohepatica Circulación enterohapatica exagerada A nivel de la luz intestinal la enzima beta glucoronidasa convierte la bilirrubina conjugada en no conjugada la cual se reabsorbe

77. Meconio – contiene 1g de bilirrubina por c/g de meconio Enf de Hirschsprung´s – retraso en el paso del meconio Atresia intestinal Estenosis intestinal Tapón de meconio Incrementan a carga de bilirrubina Ictericia evidente en las primeras 24 a 48 hrs

78. OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA EN EL PERIODO NEONATAL

79. Atresia de las vías biliares Ausencia total o parcial de las vías biliares extra hepáticas Idiopática Relacionado con anomalías congénitas del tipo poliesplenia , vena porta preduodenal , mal rotación y enfermedades cardiacas

80. Importante dx temprano Requiere de tx quirúrgico si no se produce la muerte por cirrosis biliar en los 3 primeros años de vida > sexo femenino > 5% viven 10 años

81. Cuadro clínico Ictericia tardía y progresiva entre la 2da y 3ra semana de vida Bilirrubina aumenta de 5 – 20mg/dl Ausencia de bilis en heces Acolia Coluria Si persiste – hepatomegalia Evoluciona – hipertensión portal con ascitis, esplenomegalia, y varices esofágicas.

82. Tx - quirúrgico Procedimiento – portoenterostomia hepática o procedimiento de kasai Pronostico – edad en el momento de la operación, tamaño de los conductos biliares, prevención de colangitis bacteriana postoperatoria

83. Quiste de colédoco > Sexo femenino Dilataciones del árbol biliar extrahepatico , sin involucrar el conducto hepático o cístico Datos clínicos – amplias fluctuaciones en la intensidad de la ictericia, presencia de masa quística abdominal

84. Dx – ultrasonido, centellografia con medicina nuclear Rx simple de abdomen – revela la presencia de opacidad en el cuadrante superior derecho Tx – extirpación quirúrgica del quiste de colédoco con anastomosis de la pared al duodeno

85. Hepatitis neonatal Presencia de un proceso inflamatorio colestasico denominado hepatitis neonatal Etiología – es múltiple, agentes: rubeola, citomagalovirus , herpes simple, virus de Epstein- barr , virus coxsackie y el virus de lahepatitis B RN – infecciones congénitas: toxoplasmosis y sífilis

86. Ictericia – signo primario Se observa al nacimiento, días o semanas después del nacimiento generalmente 4 sem Hepatomegalia , esplenomegalia y ascitis Fiebre ausente Acolia y coluria en forma intermitente

87. Dx – pruebas de funcionamiento hepático Demostración del agente etiológico por medio de serología RN – requieren exploración qx con colangiografia y biopsia hepática Tx , pronostico y complicaciones dependen de la etiología

88. galactosemia Forma parte del grupo de trastornos congénitos del metabolismo de los carbohidratos Glucógeno Interconversion de glucosa, fructosa y galactosa

89. Síndrome clásico que se considera debido a la insuficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa Se caracteriza por: - colestasis , hepatomegalia, letargico , vomito, anorexia y deficiencia del crecimiento

90. La galactosemia debe excluirse en los neonatos con colestasis de iniciación temprana sobre todo con los que tienen asociación con vómitos, acidosis o infección por gramnegtivos Progresión a cirrosis es rápida, en un plazo de 6 meses

91. Tx – dietético Eliminación de alimentos que contengan lactosa y galactosa

92. Síndrome de crigler-najjar tipo I Llamado ictericia congénita no hemolítica se caracteriza por: hiperblirrubinemia no conjugada muy elevada, persistente, sin hemolisis o evidencia de enfermedad hepática Se complica con la aparición temprana de kernicterus o con la muerte

93. Pruebas de funcionamiento hepático son normales Bilirrubina sérica es esencialmente no conjugada y sus niveles sobrepasan 20mg/dl La orina y bilis son claras Heces son amarillas por presencia de pigmentos no caracterizados Biopsia hepática es normal En casos de hiperbilirrubina gve pueden tratarse paliativamente con exanguineotransfusion

94. Sindrome de crigler-najjar tipo II Se caracteriza por hiperbilirrubinemia no conjugada acentuada con valores séricos de bilirrubina de 5 – 20mg/dl en ausencia de hemolisis o daño hepático Pigmento predominante en la bilis es el monoglucoronido de bilirrubina Hay un defecto en el paso de mono a digluronido de bilirrubina

95. Síndrome de Gilbert Se le conoce como colemia simple familiar no hemolítica Se caracteriza por hiperbilirrubinemia fluctuante, menos de 3mg/dl sin datos de hemolisis o anormalidades de la función hepática Rara en niños puede encontrarse en un 3 a 7% en adultos

96. Las características clínicas son la ictericia fluctuante con malestar y letargo La causa se debe a una disminución de la actividad enzimática de la uridil-difosfatoglucoronil - transferasa

97. SINDROME DE DUBIN-JOHNSON Es un forma crónica e intermitente d e ictericia con aumento de bilirrubina plasmática, tanto no conjugada como conjugada La concentración sérica de bilirrubina es de 2 a 5mg/dl pero pueden se altas como 25mg/dl Clínicamente – ictericia fluctuante sin prurito que puede ser incrementada por estrés, infecciosas o enf interrecurrentes

98. Pruebas de función hepática son normales Encontrando únicamente deficiencia del factor VII de la coagulación Colecistografia oral muestra vesícula biliar excluida Pronostico es excelente y no requiere tratamiento

99. SINDROME DE LUCY-DRISCOLL También llamado hiperbilirrubinemia familiar transitoria Es rara Producida por un inhibidor no identificado de la formación de glucoronidos de bilirrubina Los valores séricos de bilirrubina varían de 8 – 65mg/dl Los valores normales se recuperan hacia el séptimo día de vida extrauterina

100. Presentan – ictericia durante los primeros 5 días de nacidos y puede persistir hasta la segunda o tercera semana Pronostico benigno Vigilarse los niveles de bilirrubina indirecta

101. Sindrome de rotor Alteración rara, familiar, benigna, crónica Con hiperilirrubinemia conjugada de 4 – 5mg/dl pero < de 10mg/dl Datos clínicos inespecíficos se detecta durante la investigación de otros padecimientos

102. Pruebas de funcionamiento hepático normales así como la colecistografia orla Aumento en de retención de bromosulftaleina La combinación de esta anormalidad con concentración plasmática normal de ácidos biliares y aclaramiento normal es una característica normal de este síndrome

103. Ictericia por alimentacion al seno materno Se caracteriza por aparecer la primera semana de vida en los niños alimentados al seno materno Combinación de una ictericia fisiológica agravada por un bajo consumo calórico

104. Presencia de esteroides en la leche materna como el 3-alfa-20 beta pregnandiol ( inhbidor de la conjugación de la bilirrubina Presencia de ácidos grasos aumentados por la activación de la lipasa de la leche y por efecto de las prostaglandinas

105. La bilirrubina sérica varia de 15 – 20mg/dl Clínicamente – niños en buenas condiciones Ictericia – se desarrolla lentamente y llega a su máximo durante la 2da o 3ra semana de vida Interrupción de lactancia materna o alternancia con leche artificial evita la fototerapia

106. Desiciones de manejo Observar Continuar con leche materna y administrar fototerapia Descontinuar lactancia y administrar formula láctea con o sin fototerapia Suspender la lactancia materna y sustituir por formula Suspender la lactancia materna, sustituir por formula y administrar foto terapia

107. Colestasis por nutrición parenteral Síndrome clínico de colestasis moderada Se desarrolla de dos o mas semanas de terapéutica intravenosa de nutricio parenteral

108. Factores Ayuno prologado es el mas importante por trae como resultado: atrofia intestinal Reducción del flujo biliar Alteración en la flora intestinal Y disminución del fondo común de ácidos biliares

109. La colestasis es mas con una dieta alta en proteínas 3.6 mg/kg/ dia que con una baja 2.1mg/kg/ dia En restablecimiento de la alimentación enteral normal desaparece la colestasis en un plazo de uno a 3 meses