ICTERICIA NEONATAL diagnostico yu tratamiento.pptx

ictericia neonatal dx y tratamiento

1. Medico Interno de Pregrado Oscar Emilio Cordero Figueroa Matricula: 421529481 icTERICIA NEONATAL

2. Epidemiologia La ictericia neonatal es muy común en México, afectando a cerca del 60% de los recién nacidos de término y al 80% de los prematuros , según guías clínicas del  IMSS .  En el Hospital Universitario Dr. Eleuterio González, se reportó una prevalencia de hiperbilirrubinemia de 17% en recién nacidos atendidos , y estudios han identificado factores de riesgo como la prematuridad y la lactancia materna como causas frecuentes de ictericia , . 

3. ICTERICIA NEONATAL

4. DEFINICIONES

5. Desequilibrio entre la producción y la eliminación de bilirrubina. Resultado de la acumulación de bilirrubina no conjugada. (>5mg/dl) Causas Ictericia fisiológica 60% 2°- 7° día Lactancia materna: 15mg/dl Formula: 12.9mg/dl Velocidad de incremento: >0.5mg/dl/h No sintomatología Ictericia patológica 6% Primeras 24 H o > 7d Bb >5mg/dl DIARIOS y sobrepase limites de Ia fisiológica Velocidad de incremento: >0.5mg/dl/h Sintomatología

6. FISIOPATOLOGÍA La producción de bilirrubina se eleva debido al aumento de la descomposición de los eritrocitos fetales. Este es el resultado del acortamiento de la vida útil de los eritrocitos fetales y la mayor masa de eritrocitos en los recién nacidos.

7. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina es un pigmento color amarillo-naranja 1g Hb = 35mg bilirrubina Formación diaria de Bb=250- 350mg

8. TRANSPORTE DE BILIRRUBINA La Bb indirecta circula en el plasma unida a la albumina Evitando que se deposite en tejidos lipoideos 1gr albúmina une 8, 2 mg de bilirrubina Formación diaria de Bb=250-350mg

9. CAPTACION La bilirrubina circulante es captada por receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito El complejo bilirrubina- albumina se disocia en el sinusoide La bilirrubina se absorbe por difusión facilitada Cuando pasa la pared se une a proteínas intracelulares, la lilgandina se fija en el citoplasma esto impide su reflujo a la circulación

10. CONJUGACIÓN Es la transferencia de 1-2 residuos de ac glucurónico Se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la Bb NO CONJUGADA El 80% se conjuga formándose monoglucorónido de bilirrubina por la UDP glucoronil transferasa Así se obtiene la Bb CONJUGADA o directa que es soluble en agua y no difunde a través de las membranas celulares La actividad de la UDPGT es menor en los primeros días de vida Defectos congénitos en la captación y conjugación: Sd Gilbert, Sd de Crigler- Najjar I y II

11. EXCRECION La BD es sacada activamente hacia los canalículos biliares, de estos a la vesícula biliar y luego al intestino delgado Por acción de las bacterias intestinales se transforma en urobilinógeno y se elimina por heces como estercobilinogeno y en orina como urobilina (10%) Por circulación enterohepática la mayor parte (90%) vuelve al hígado y reinicia el circuito hacia el intestino

12. la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del eritrocito biliverdina reductasa 1 gr de Hb produce 35 mg de bilirrubina, se forman 8- 10 mg de bilirrubina al día x kg Unión fuerte con la bilirrubina unión lábil y puede liberarse en presencia de factores desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando 1gr albúmina une 8, 2 mg de bilirrubina https: //www.youtube.com/watch?v= rngxogc0CPo

13. HIPERBILIRRUBINEMIA  ICTERICIA Cuando la cifra de bilirrubina excede a 1mg/dl existe hiperbilirrubinemia La bilirrubina se acumula en la sangre y cuando alcanza una cierta concentración difunde a los tejidos = ICTERICIA Ictericia: Se evidencia por coloración amarillenta en piel y mucosas Adulto = >2mg/dl Rn= >7g/dl Puede ser por: Sobreproducción, disminución de la captación hepática, disminución de la conjugación y disminución de la excreción de la bilis

14. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA (NO CONJUGADA) Ocurre por elevación de la bilirrubina indirecta (BI) en el suero. Es la más frecuente en el RN. CLASIFICACION I fisiológica I patológica

15. ICTERICIA FISIOLÓGICA Es atribuida a los siguientes mecanismos fisiológicos: - Producción aumentada de bilirrubina a partir de Hb. - Función hepática disminuida Circulación enterohepática aumentada. Captación defectuosa de la Bb del plasma. Conjugación defectuosa. Disminución de la excreción hepática de BB. - Inicia a partir del 2do día, pico max de 12-15mg%dl en el 3er o 5to día - No persiste mas de 7d - Limitación del hígado para metabolizar el exceso de B producida en los 1ros días de vida

16. ICTERICIA PATOLOGICA Cuando no se cumplen los criterios para que sea fisiológica: Ictericia en las primeras 24 horas. BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en RNPRT. BD > 1.5 - 2.0 mg/dL Ictericia clínica persistente > 1 semana en RNT y > 2 semanas en RNPRT.

17. ICTERICIA PATOLOGICA Ictericias Hemolíticas: Ictericia isoinmune Por incompatibilidad fetomaterna Inicio muy precoz menor a 24h. Coombs + Ictericia no isoinmune Policitemia, cefalohematoma, deglución de sangre, defectos enzimáticos del eritrocito, por infecciones, meds (sulfas) Mas leve, inicio mas tardío

18. X Defecto de la Conjugación Sd. Criigler Najarr I Ausencia de glucuroniltransferasa con herencia autosómica dominante Inicio precoz. B >25mg/dl = riesgo de kernicterus Sd. Lucey Driscoll Ictericia, inicia 48h. Se normaliza a los 14d. Por una inhibición de la glucuroniltransferasa en el suero X obstrucción del tracto GI Estenosis hipertrófica del píloro (>recirculación enterohepática) Por endocrinopatías Hipotiroidismo, hijos de madres db, galactosemia

19. EXCRECIÓN ALTERADA Aumento de la circulación enterohepática: Obstrucción intestinal, estenosis pilórica. Íleo meconial, íleo paralítico. Enfermedad de Hirschsprung. Ayuno. MEDICAMENTOS – Que inhiben la glucoronil- transferasa (novobiocina). Sustancias y trastornos que desplazan la bilirrubina de su unión con la albúmina: Salicilatos, ceftriaxona, moxalactam, sulfas, ácidos grasos de cadena larga (NPT), asfixia, acidosis, hipotermia, hipoglucemia.

20. Ictericia por lactancia Ictericia relacionada con la lactancia Más de la primera sem Se da por malas practicas y mala ingesta enteral=inanición relativa, paso de meconio retardado= mayor circulación enterohepática Ictericia por leche materna Inicio mas tardío, después de la primera semana Por: Presencia de 3 alfa 20 beta pregnandiol en la leche materna que inhibe la conjugación Exceso de lipasa en la LH, libera ácidos grasos no saturados que interfieren en la captación hepática y conjugación de la bilirrubina

21. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Es un signo de disfunción hepatobiliar. Nivel de BD > 2.0 mg/dL o cuando excede el 20% del nivel de BT. Se le llama también colestasis. Usualmente aparece en la primera semana de vida, cuando la ictericia fisiológica va declinando.

22. POR ENFERMEDAD HEPATOCELULAR - Infecciosas: Hepatitis vírica, sepsis,VIH. Stn fiebre, vomito hepatoesplenomegalia -Hepatitis neonatal idiopática: Ictericia colestásica aparece entre la 2da y 3era sem -Ictericia de base metabólica: Por galactosemia, intolerancia fructosa.Vomitos, letargia, hepatomegalia, pobre succión

23. ICTERICIA POR AFECTACIÓN BILIAR -Hiperplasia biliar intrahepática: Ictericia+hepatomegalia+colestasis -Atresia biliar extra hepática: Entre 2-3 sem con colestasis y hepatomegalia -Quistes de coledoco

24. FACTORES DE RIESGO

25. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Desarrollan ictericia 50% RNAT y 80% RNPT a los 2 a 4 días de nacimiento La incidencia es mayor en asiáticos y los indios y menor en los africanos. La incidencia es mayor en las poblaciones que viven a gran altura. la incidencia es mayor en bebés con hermanos que tuvieron ictericia neonatal

26. FACTORES DE RIESGO: MAYORES

27. FACTORES DE RIESGO: MAYORES • Nivel de TB o TcB previo al alta en la zona de alto riesgo Ictericia observada en las primeras 24 horas. Incompatibilidad del grupo sanguíneo con la prueba de antiglobulina directa positiva, otra enfermedad hemolítica conocida (p. Ej., Deficiencia de G6PD), ETCOc elevado Edad gestacional 35 a 36 semanas Hermano anterior recibió fototerapia Cefalohematoma o contusión significativa Lactancia materna exclusiva, particularmente si la lactancia no va bien y la pérdida de peso es excesiva • Etnia del este de Asia *

28. FR MENORES Nivel de TB o TcB previo al alta en la zona de riesgo intermedio alto Edad gestacional de 37 a 38 semanas. Ictericia observada antes del alta Hermano anterior con ictericia Bebé macrosómico de una madre diabética. Edad materna ≥25 años Género masculino

29. RIESGO DISMINUIDO Nivel de TB o TcB en la zona de bajo riesgo Edad gestacional ≥41 semanas Biberón exclusivo Raza negra* Alta del hospital después de 72 horas

30. C L Í N I C A

31. EXAMEN FÍSICO: ICTERICIA La identificación se ve mejor al presionar la piel (nariz) progresión cefalocaudal El color amarillo es el único hallazgo en el examen físico. TONO NARANJA EN Bb IND TONO VERDOSO EN Bb DIR

32. LA ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA La encefalopatía bilirrubínica aguda (ABE) puede ser reversible o, si no se aborda, puede provocar una disfunción neurológica irreversible permanente: encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente conocida como kernicterus) Las regiones cerebrales más afectadas incluyen los ganglios basales y los núcleos del tronco encefálico para la función oculomotora y auditiva El término “kernicterus” se aplicó inicialmente a la tinción amarilla de los ganglios basales en estudios necrópsicos, pero es un término impreciso y se habla más de encefalopatía por bilirrubina o de disfunción neurológica inducida por la bilirrubina. Clínicamente la toxicidad por hiperbilirrubinemia puede ser muy variable

33. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

34. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

35. Puntajes entre 7 y 9: ABE avanzado, requiere intervención de emergencia (transfusión de intercambio) para prevenir una mayor lesión cerebral y potencialmente revertir el daño cerebral agudo. Puntuaciones entre 4 y 6: ABE moderada, que requiere intervención urgente (fototerapia intensiva y potencialmente transfusión de intercambio) para posiblemente (según el momento de la intervención) prevenir y revertir la lesión cerebral. Puntajes entre 1 y 3: consistentes con signos sutiles de ABE, que requieren intervención (fototerapia) dependiendo de la bilirrubina total. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICO POR BILIRRUBINA: PUNTAJE

36. PREVALENCIA DE KERNICTERUS TB> 20 y ≤25 mg / dL (342 y 428 micromol / L) - El riesgo de kernicterus es raro. TB> 25 y ≤30 mg / dL (428 y 513 micromol / L) - 6 por ciento TB> 30 y ≤35 mg / dL (513 y 599 micromol / L) - 14 a 25 por ciento TB> 35 mg / dL (599 micromol / L) - Casi todos los bebés tendrán signos de kernicterus

37. D I A G N Ó S T I C O

38. PRUEBAS DIAGNOSTICAS bilirrubinometría transcutánea: asegura que los niveles de bilirrubina total estén por debajo de los que requieren intervención bilirrubina sérica total: es la única requerida en ictericia moderada sin antecedentes y hallazgos físicos que sugieran un proceso patológico

39. EVALUACIÓN DE ICTERICIA: AMBULATORIA O EN ALOJAMIENTO CONJUNTO

40. DIAGNÓSTICO NOMOGRAMA DE BHUTANI

41. LABORATORIO Tipo desangre y Rh en madre y RN Test de Coombs: + en enf hemolítica Hemograma: anemia, policitemia, morfología del GR, infección Reticulocitos:Anemia hemolítica Funcion hepática:Albumina,TP Colestasis: FA Funcion tiroidea Orina: Galactosemia Frotis sanguíneo Medicion de la G6PD

42. MEDICIONES TOTALES DE BILIRRUBINA Cualquier bebé que desarrolle ictericia antes de las 24 horas de edad. Cualquier bebé> 24 horas de edad cuando la ictericia parece ser excesiva para la edad (por ejemplo, ictericia por debajo del nivel del ombligo). Fracaso de la resolución de la ictericia después de los siete días de edad en un lactante alimentado con fórmula o de 14 a 21 días en un lactante amamantado Los bebés que todavía tienen ictericia a las dos semanas de edad deben someterse a una medición de bilirrubina directa o conjugada. Si el nivel de BD es elevada, se recomienda evaluar por causas de colestasis.

43. DIAGNOSTICO POR IMAGEN La introducción de la resonancia magnética (RM) en la práctica clínica diaria de las unidades neonatales ha permitido visualizar las lesiones del kernicterus, que antes solamente se podían evidenciar mediante estudios anatomo-patológicos. Excelentes estudios recientemente publicados tratan el tema. En la fase aguda, estos cambios probablemente traducen la reacción gemistocítica de los astrocitos. Una vez superada la fase aguda, si las imágenes de RM persisten alteradas, los hallazgos probablemente reflejan la densa gliosis fibrilar pobre en contenido celular que aparece en la fase final

44. TRATAMIENTO La decisión de cuándo iniciar el tratamiento y la elección de la intervención se basan en la probabilidad de que un bebé desarrolle hiperbilirrubinemia grave (definida como bilirrubina sérica o plasmática total > 25 mg/dl La evaluación de la gravedad del riesgo utiliza valores de BbT específicos por hora y la presencia o ausencia de factores de riesgo adicionales (incluida la EG<38 semanas), que aumentan el riesgo para disfunción neurológica inducida por Bb (BIND)

45. NOMOGRAMA BHUTANI Las zonas de riesgo se designan de acuerdo con el percentil: Alto (BbT ≥95 th ) Intermedio alto (95 th > BbT ≥75 th ), Intermedio bajo (75 th > BbT ≥40 th ) Bajo (BbT <40 th ). Los lactantes con valores en la zona de alto riesgo tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia clínicamente significativa que requiere intervención.

46. La exanguineotransfusión está indicada para cualquier bebé sintomático debido a la neurotoxicidad inducida por bilirrubina. Mientras se prepara para la exanguíneotransfusión, se inicia fototerapia intensiva. Los valores de BbT se trazan en el nomograma de Bhutani basado en percentiles por edad. Se obtiene un valor de BbT de confirmación cuando la medición BbT excede el 95 º percentil o 75 º percentil en el nomograma de Bhutani.

47. FOTOTERAPIA La fototerapia, que utiliza fuentes de luz aprobadas, es el tratamiento más utilizado para prevenir el desarrollo de BbT> 20 mg / dL La fototerapia efectiva resulta en una disminución de la BbT de al menos 2 a 3 mg / dL dentro de cuatro a seis horas. Mecanismos de acción : los fotones emitidos por la luz azul- azul- verde (460 a 490 nm) pueden foto-alterar las moléculas capilares superficiales de bilirrubina en los en moléculas no neurotóxicas solubles en agua, reduciendo así los niveles de TB no conjugados.

48. FOTOTERAPIA: ACCIONES Isomerización estructural a lumirrubina : Convierte irreversiblemente la bilirrubina en lumirrubina. Esta es más soluble que la bilirrubina, se excreta sin conjugación en la bilis y la orina Fotooxidación a moléculas polares : Convierten la bilirrubina en compuestos polares incoloros que pueden excretarse principalmente en la orina. Este es un proceso lento y representa una pequeña proporción de la eliminación de bilirrubina. Fotoisomerización : la fototerapia convierte el isómero estable 4Z, 15Z en el isómero 4Z, 15E, que es más polar y menos tóxico. Al igual que la lumirrubina, el isómero 4Z, 15E se excreta en la bilis sin conjugación.

49. FOTOTERAPIA Los bebés deben colocarse en decúbito supino, el cuerpo expuesto con el área cubierta por el pañal minimizado (solo por higiene) y los ojos protegidos con una venda opaca Para niveles de TB> 20 mg / dL (342 micromol / L), la fototerapia debe administrarse continuamente, hasta que la TB caiga por debajo de este nivel. Una vez que esto ocurre, la fototerapia se puede interrumpir para alimentación y / o retención parental.

50. FOTOTERAPIA EFECTOS ADVERSOS Hipertermia, estrés oxidativo, daño en el ADN, disminución de los niveles de citoquinas, disminución del gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal, el aumento de flujo sanguíneo cerebral, la interrupción de la lactancia materna, y transitorios, benignos, erupciones eritematosas El aumento de las pérdidas de agua insensibles. “Sd. del bebé bronceado" es una decoloración transitoria oscura de color marrón grisáceo de la piel, el suero y la orina poco frecuente pero reversible. Principalmente debido a los fotoisómeros, y ocurre en bebés con ictericia colestática (bilirrubina conjugada> 2 mg / dL) tratados con fototerapia

51. EXANGUÍNEOTRANSFUSION Es un procedimiento cada vez más raro, costoso y que requiere mucho tiempo, que requiere experiencia clínica y experiencia Se recomienda tratar a lactantes sintomáticos con signos clínicos moderados a avanzados de disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND) y cuando la fototerapia intensiva no logra reducir eficazmente la TB en lactantes con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa o una TB> 25 mg / Dl El procedimiento implica la colocación del catéter umbilical y la extracción y reemplazo de sangre en alícuotas que representan aproximadamente el 10 por ciento o menos del volumen de sangre del bebé.

52. EXANGUINOTRANSFUSIÓN cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el recambio, por la vena umbilical, con sangre total, de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina. Complicaciones: trastornos hidroelectrolíticos, sobrecarga de volumen, infección, enterocolitis, plaquetopenia.

53. EXANGUÍNEOTRANSFUSION: COMPLICACIONES Infecciones transmitidas por la sangre Trombocitopenia y coagulopatía. Enfermedad de injerto contra huésped Enterocolitis necrotizante Trombosis de la vena porta Anomalías electrolíticas (p. Ej., Hipocalcemia e hipercalemia) Arritmia cardíaca

54. EXPOSICIÓN A LA LUZ SOLAR

55. TRATAMIENTO

56. TRATAMIENTO Seroalbúmina . Fija la bilirrubina indirecta libre. Está indicada antes de la exanguinotransfusión o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el prematuro extremo. Se administra a la dosis de 1 g/kg en 2 horas y está contraindicada si la PVC está elevada. Gammaglobulina endovenosa . Actúa bloqueando la hemólisis en el sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy útil en las ictericias hemolíticas por isoinmunización Rh y ABO. Dosis: 500 mg/kg en 4 horas.

57. BIBLIOGRAFÍA Chowdhury N., et al. (2020). Metabolismo de la bilirrubina.UPTODATE. https://www.uptodate.com/contents/bilirubin- metabolism?search=hiperbilirrubinemia%20neonato&topicRef=5020&source=see_link Wong R. (2020). Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos: epidemiología y manifestaciones clínicas. UPTODATE. https://www.uptodate.com/contents/unconjugated- hyperbilirubinemia-in-term-and-late-preterm-infants-epidemiology-and-clinical- manifestations?search=hiperbilirrubinemia%20neonato&source=search_result&selectedTitle=5~99&usage_type=def ault&display_rank=5#H7 Wong R. (2020). Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos: cribado. UPTODATE https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia- in- term-and-late- preterm-infants- screening?sectionName=Onset%20and%20progression%20of%20jaundice&search=hiperbilirrubinemia%20neonato&t opicRef=4994&anchor=H1415050753&source=see_link#H2149312920 Wong R. (2020). Hiperbilirrubinemia no conjugada en el recién nacido: intervenciones. UPTODATE. https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia-in-the-newborn- interventions?sectionName=PHOTOTHERAPY&search=hiperbilirrubinemia%20neonato&topicRef=5063&anchor=H 1521971811&source=see_link#H1521971811 Kliegman et al Nelson Textbook of Pediatrics 21st Ed. 2020