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ictericia neonatal

1. ICTERICIA NEONATAL
Dra Heidi Arce Arellano
PEDIATRA

2. La ictericia en el RN, la mayor parte de
las veces es un hecho fisiológico,
causada por una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto secundario a
inmadurez hepática e hiperproducción
de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y
autolimitado, que desaparece
generalmente antes del mes de edad.

3. Constituye uno de los fenómenos clínicos
más frecuente durante el periodo
neonatal y es la causa más común de
reinternación en salas de cuidados de
RN durante las primeras dos semanas
de vida, para luminoterápia y, en no
pocas oportunidades, para
exanguinotransfusión.
50 – 60% de los RNT
80% de los RNpT

4. DefiniciónDefinición
Ictericia:
Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación
amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por
aumento de la bilirrubina en sangre.
Hiperbilirrubinemia:
Cuando los niveles de bilirrubina son superiores a 6
mg/dl.

5. Clasificación:Clasificación:
•Icterícia fisiológica: aparece despues de
las 24 horas em RN sanos. BT < a 12
mg/dl en RNPT y < a 15 mg/dl em RNT.
•Icterícia patológica: aparece antes de las
24 horas. BT > 13 mg/dl ritmo aumentado
de 0,5 mg/dl/hr em RNT y 0,25 mg/dl/hr
em RNPT

6. Etiologia:Etiologia:
•Alteraciones en la PRODUCCIÓN de
bilirrubinas
•Trastornos en el TRANPOSRTE y la
CAPTACIÓN hepática
•Alteraciones em la CONJUGACIÓN Y
EXCRECIÓN
•REABSORCIÓN entérica (circuito
enterro-hepático)

7. •Producción: Masa eritrocitaria (61%
hematocrito) Vida média de los
eritrocitos 70 – 90 dias =>
Hemólisis. Metabolismo de la fracción
HEME = Bilirrubina

8. Causas segun el tiempo de Causas segun el tiempo de
aparición:aparición:

9. Primeras 24 horas de vida:Primeras 24 horas de vida:
•Patológica
•Isoinmunización materno fetal (ABO,
RH u outro sistema)
•Infecciones intrauterinas, bacterianas,
virales protozoários

10. •Fisiológica
•Prematurez
•Medicamentosa (madre ó niño)
•Enfermedad hemolítica del RN
•Infecciones intrauterinas
•Diabetes materna
Segundo al cuarto dia de vida:Segundo al cuarto dia de vida:

11. Cuarto al séptimo dia de vida:Cuarto al séptimo dia de vida:
•Fisiológica
•Infecciones intrauterinas
•Enfermedad hemolítica del RN
•Lactancia
•Hemorragias ocultas
•Padecimientos metabólicos
(galactosemia, Sindrome Crigler
Najjar I yII)

12. Segunda a cuarta semana:Segunda a cuarta semana:
•Hepatitis neonatal
•Obstrucción anatómica de las vias
biliares
•Síndrome de bílis espesa
•Cirrosis hepática neonatal
•Hipotireoidismo
•Otras enfermidades (Gilbert, Dubin
Johnson – Rotor)

13. Factores de RiesgoFactores de Riesgo
•TORCH (Toxicoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus e
Herpes)
•Utilización de medicamentos em el embarazo
(sulfonamidas, cotrimoxazol)
•Inducción del parto com oxitocina
•Anestesia epidural com bupivacaina
•Diabetes materna
•Trauma al nacimiento (equimosis, hematomas,
hemorragias de cavidades)
•Parto prematuro, leche materna.
•Asfixia perinatal, pinzamiento tardio del cordón umbilical
•Uso de farmacos (benzoatos, salicilatos, ceftriazone,
ibuprofeno...)

14. Manifestaciones Clinicas:Manifestaciones Clinicas:
•Icterícia
•Anemia
•Hepato-esplenomegalia
•Hemorragias cutâneas o viscerales ó del SNC
•Hiporrexia
•Cambios de conducta (somnolencia,
irritabilidad, arqueo del cuerpo, etc..)
•Apnea ó disritmias
•Letargias

15. Presentación Clinica:Presentación Clinica:
Kramer I – Cabeza = < 6 mg/dl
Kramer II – Hasta el ombligo =
9 mg/dl
Kramer III – Hasta las rodillas =
12 mg/dl
Kramer IV – Hasta los tobillos =
15 mg/dl
Kramer V – Palmar y plantar = >
15 mg/dl
 

16. Investigación de antecedentes:Investigación de antecedentes:
•Grupo sanguíneo y Factor RH del
padre, de la madre y del RN
•Embarazos anteriores, abortos,
mortinatos
•Transfusiones de sangre
•Hermanos ictéricos, exsanguinados ó
falecidos em el período neonatal

17. Examenes Complementários:Examenes Complementários:
•Hemograma completo
•Grupo Sanguineo y Factor RH
•VDRL
•PCR
•Bilirrubinas séricas (BD, BI, BT)
•Prueba de Coombs directa
•Investigar TORCH, T3, T4, TSH
(hipotireoidismo)

18. Tratamiento ambulatorial:
•BANOS DE SOL (Kramer 1 a 2)
1.-Exponer al sol al bebe antes de las 9 am y
después de las 4 pm
2.-cuidarlo de las corrientes de aire
3.-protección ocular y genital
4.-cambiarlo de posición continuamente

19. Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:
•Luminoterapia
•Farmacológico
•Exsanguineotransfusión

20. Luminoterapia:Luminoterapia:

22. Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:
•Fenobarbital: es un potente inductor
enzimático, especialmente de la
glucuronil-transferasa mejorando la
conjugación de la bilirrubina. Se
aconseja administrar entre 2-5
mg/kg/día en dos dosis por 7-10 días.
Necesita 3-4 días para obtener niveles
séricos terapéuticos.

23. •Protoporfirinas estaño y mesoporfirina estaño
(MPSn): Inhibe la degradación del factor hem y
por consiguiente la producción de bilirrubina.
Los compuestos se presentan en viales para
inyección intramuscular (20 micromol/mL); la
dosis recomendada es de 6 micromoles/kg IM
en dosis única en las primeras 24 horas después
del nacimiento.

24. •Gammaglobulina intravenosa: se
recomienda para disminuir la
hemólisis, sobre todo en casos de
incompatibilidad de grupo en dosis de
0,5-1 g por kg administrada en dos
horas, pudiendo repetirse si es
necesario.

25. Exsanguineotransfusión:Exsanguineotransfusión:
•Este procedimiento se reserva para los casos
refractarios a las medidas anteriores y para los
de hemólisis severas, es muy efectivo para la
remoción de anticuerpos antieritrocitarios y
bilirrubina, así como para reponer
hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el
volumen plasmático.
•Constituye siempre um procedimento de
urgência y no se la inicie sin aplicar la
luminoterapia.

27. Pautas para solicitar la Pautas para solicitar la
exsanguineotransfusión:exsanguineotransfusión:
•En casos de incompatibilidade Rh:
•Al nacer: Bilirrubina em sangre del cordón
umbilical > 5 mg/dl y/o Hb <12 g/dl
•Durante las primeras 24 hrs: Velocidad de
aumento de la bilirrubina superior a 1
mg/dl/hr.
•En cualquier neonato:
•Cambios significativos de los parâmetros
neurológicos que sugieren encefalopatia
billirrubinica

28. Recomendaciones para realizar Recomendaciones para realizar
exsanguineotransfusión en RNpTexsanguineotransfusión en RNpT
Grupo < 1000 gr1000 – 1249
gr
1250 – 1499
gr
1500 – 1999
gr
2000 – 2500
gr
>2500 y
>37 SEG
Sanos 10 mg/dl13 mg/dl15 mg/dl17 mg/dl18 mg/dl20 mg/dl
Riesgo*10 mg/dl10 mg/dl13 mg/dl15 mg/dl17 mg/dl18 mg/dl
*
Hipoxia y acidosis, hipoglucemia, deterioro clinico de cualquier
etiologia,
hipoalbuminemia, hipotermia, sepsis, apgar < 7

29. Recomendaciones para el manejo de la
hiperbilirrubinemia de acuerdo a la edad
gestacional en RNpT
 
Edad
Bilirrubina Total mg/dl
Luminoterapia Exsanguineotransfusion
35 a 37 SEG 35 a 37 SEG
24 hr 8 mg/dl 15 mg/dl
36 hr 9,5 mg/dl 16 mg/dl
48 hr 11 mg/dl 17 mg/dl
72 hr 13 mg/dl 18 mg/dl
96 hr 14 mg/dl 20 mg/dl
5 a 7 dias 15 mg/dl 21 mg/dl

30. Recomendaciones para el manejo de la Recomendaciones para el manejo de la
hiperbilirrubinemia en el RNT sanohiperbilirrubinemia en el RNT sano
Edad (horas) Considerar
luminoterapia
Administrar
luminoterapia
Efectuar
exsanquineotra
nsfusión si
luminoterapia
fracasa
Efectuar
exsanguineotra
nsfusión y
luminoterapia
intensiva
<24 hr >10 mg ** >15 mg * >20 mg * >20 mg *
25 – 48 hr >13 mg ** >18 mg * >25 mg * >30 mg *
49 – 72 hr >15 mg ** >20 mg * >25 mg * >30 mg *
>72 hr >17 mg ** >22 mg ** >25 mg * >30 mg *
*
Doble luminoterapia: com luz blanca (lamparas) y luz azul (luz de halógeno)
**
Falla de la luminoterapia es cuando no se puede obtener disminución em los
niveles
séricos de bilirrubinas de 1 a 2 mg/dl em 4 – 6 hrs de iniciado el manejo
y/o
cuando no se puede mantener los niveles por debajo del limite de
exsanguineotransfusión.

31. Recomendaciones para el manejo de la Recomendaciones para el manejo de la
hiperbilirrubinemia de acuerdo al estado hiperbilirrubinemia de acuerdo al estado
de salud del RNde salud del RN
Peso
 
SANOS ENFERMOS
LuminoterapiaExsanguineotransf
usión
LuminoterapiaExsanguineotransf
usión
< 1000 gr5 – 7 mg/dl 10 mg/dl 4 – 6 mg/dl 10 mg/dl
1001 – 1500
gr
7 – 10 mg/dl10 – 15 mg/dl6 – 8 mg/dl 10 – 15 mg/dl
1501 – 2000
gr
10 – 12 mg/dl15 – 17 mg/dl8 – 10 mg/dl15 – 17 mg/dl
2001 – 2500
gr
12 – 15 mg/dl17 – 18 mg/dl10 – 12 mg/dl17 – 18 mg/dl

32. Signos de alarma:
•Hipotonia,
•Letargia,
•Inapetência,
•Irritabilidad,
•Vómitos
•Llanto agudo,
•Convulsiones,
•Fiebre,
•Rigidez.

33. Critérios de internación:
•Todo RN pre-termino o a termino,
para luminoterápia y/o
exsanguineotransfusión, de acuerdo a
los critérios antes mencionados.

34. Critérios de alta:
•Cuantificar bilirrubina 24 horas depues
de la luminoterápia,
Alta se:
•Nivel de bilirrubina es < 12 mg/dl
•En enfermedad hemolítica, bilirrubina
< 10 mg/dl

35. Complicaciones de la
exsanguineotransfusión:
•Cardiovasculares: tromboses de la vena porta, embolismo gaseoso,
sobrecarga de volumen, arritmias, paro cardiorrespiratório.
•Metabólicas: hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia,
hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica, alcalosis
metabólica por rebote.
•Hematológicas: enfermedad injerto contra huesped,
trombocitopenia, reacciones transfusionales, sobre heparinización.
•Infecciosas: infecciones locales, bacteremia, septicemia, infección
por VIH, hepatites A, B y C, citomegalovírus.
•Otras: perforación de la vena umbilical ó portal, perforación
intracardiaca, enterocolitis necrosante, peritonitis, derrame
pleural, hipotermia.

36. Complicaciones de la
Ictericia:
•Ictericia nuclear ó Kernicterus
•Hidropesia Fetal: edema subcutâneo
generalizado em el feto ó neonato.

37. Kernicterus
•Deposición de bilirrubina no conjugada en el
cerebro.
•Cuando la cantidad de bilirrubina libre no
conjugada sobrepasa la capacidad de unión
de la albúmina, cruza la barrera
hematoencefálica y cuando ésta, está dañada,
complejos de bilirrubina unida a la albúmina
también pasan libremente al cerebro.

38. •A cualquier edad, cualquier neonato
ictérico con cualquier signo neurológico
sospechoso de encefalopatía
bilirrubínica debe asumirse que tiene
hiperbilirrubinemia severa o al
contrario, cualquier recién nacido con
hiperbilirrubinemia severa debe
considerarse sospechoso de
encefalopatía bilirrubínica hasta que se
demuestre lo contrario.

39. Clinica segun el tiempo:
•Clinica segun el tempo:
•2 – 3 dias:
•Estadio I: Reflejo de Moro débil, hipotonia, letargia,
inapetência, vómitos y llanto agudo
•Estadio II: Opistótonos, convulsiones, fiebre, rigidez.
•7 – 8 dias:
•Estadio III: Espasticidad disminuida.
•2 – 3 meses:
•Estadio IV: Secuelas tardias (espasticidad, atetosis,
sordera, retraso mental)

40. Tratamiento:
•El tratamiento depende de la edad del
bebé (en horas) y si éste tiene cualquier
factor de riesgo (como prematuridad).
•Puede incluir:
–Luminoterápia
–Exanguinotransfusiones

41. Secuelas:
•Anomalías del tono muscular:
–Hipertonía
–Hipotonía
•Ataxia (alteraciones del equilibrio)
•Trastornos motores
•Déficit intelectual
•Alteraciones sensoriales, visuales, sordera.
•Retraso mental