Ictericia: Presentación y Patogenia

Análisis de la ictericia, y sus diversas etiologías y diferencias clínicas

1. Facultad de Ciencias Médicas FISIOPATOLOGÍA Integrantes: Álvarez Reyes Ariana Bravo Ávila Ronald Delgado Sell á n Javier García Macías Nigel Gil Ramos Tamia Intriago Moreira Josueth Ictericia

2. Ictericia C oloración amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea BILIS La bilis es la principal vía de eliminación de la bilirrubina, del exceso del colesterol y de los xenobioticos. F avorecen la emulsión de las grasas de la dieta en la luz del intestino. La bilis está compuesta de  agua, colesterol   , pigmentos biliares (bilirrubina  y biliverdina),  sales biliares e iones  bicarbonato .

3. BILIRRUBINA Producto final de la degradación de la hemoglobina. A cido glucuronico

4. La bilirrubina procede principalmente de la hemolisis de los hematíes viejos (120 días) 80% Destrucción de otras hemoproteinas en el hígado y de la eritropoyesis. 20% Bilirrubina directa  o  bilirrubina conjugada . Unida con acido glucuronico 0 a 0,3 mg/dL en adultos. Bilirrubina indirecta  o  bilirrubina no conjugada . U nida a la  albumina   0,1 a 0,5 mg/dl adultos. Bilirrubina total   V alor normal de 0,3 a 1,0 mg/dL.

5. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA 1 1. Ruptura de la membrana de los hematíes y fagocitación de la hemoglobina . 2. Las globinas se descomponen en aminoácidos que entrarán a formar parte del “pool” de aminoácidos. 2 3. Se descompone en hierro  ferroso  (Fe++) y una   proto porfirina : la  biliverdina . 3

6. 4 4. La   bilirrubina no conjugada  se libera a la sangre desde el macrófago . 5 5. En el  sinusoide  hepático penetran en el espacio de  Dissé y  se libera de la albúmina. Ingresa por difusión facilitada y se dirige al RE  

7. 6 6. S e conjuga con ácido glucurónido por la acción de la  UDP-glucuronil transferasa (UDP-GT)   formándose la  bilirrubina conjugada . 7 7. La bilirrubina se excreta al  canalículo biliar  por  transporte activo - C analicular trasportador multiespecífico de aniones orgánicos ( cMOAT ) o multidrug resistance-associated protein 2 ( MRP2 ) .

8. 8 8. La bilirrubina conjugada pasa a la vesícula biliar  hasta desembocar al  duodeno Recuerda que el 90% de la bilirrubina en plasma es no conjugada (indirecta). Una parte de la bilirrubina conjugada en plasma se une a la albúmina formando la  Delta-bilirrubina  y no se puede eliminar por la orina

9. Diagnóstico DIFERENCIAL S eudoictericias

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

12. PRINCIPALES CAUSAS DE ICTERICIA PREDOMINIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

13. SOBREPRODUCCION DE BILIRRUBINA

14. PRODUCCION EXCESIVA DE BILIRRUBINA Hemolisis(intra y extravascular) Trastornos Hemolíticos Hereditarios Trastornos Hemolíticos Adquiridos Estructura de la Membrana Hemoglobinopatías Deficiencias enzimáticas

15. Hemólisis

16. Esferocitosis Anemia hemolítica Autosómica Dominante Mutación en los genes que sintetizan proteínas del eritrocito Alfa-espectrina(SPTA1) Beta-espectrina(SPTB) Anquirina(ANK1) Banda 3(EPB3)

17. Anemia Drepanocítica Autosómica recesiva GR tiene forma de Hoz Provoca obstrucción de la microcirculación Los GR tienden a tener una vida mucho más corta Mutación puntual sustitutiva de un residuo de acido glutámico por un residuo de valina

18. Déficit enzimático de Piruvato Cinasa Autosómica Recesiva Mutaciones en el gen PKLR(1q22) GR sin PK son secuestrados por el bazo y destruidos

19. Déficit enzimático de Glucosa-6-fosfato Deshidrogenasa Desorden ligado al cromosoma X Se manifiesta en alteraciones en el ambiente No se produce el NADPH

20. Síndrome Hemolítico Urémico Lesión de las membranas plasmáticas Se desencadena por enterotoxinas y por polisacáridos bacterianos Tiene 4 fases: Pródromos Intervalo libre Fase aguda(ictericia en un 15-30%) Fase crónica Hematíes Plaquetas Células del endotelio Células del capilar glomerular

21. Hemoglobinuria paroxística nocturna Defecto en la membrana de los GR Alteración en las células pluripotenciales Mutación en el gen(PIG-A) Hemólisis Inmunes La anemia hemolítica inmunitaria ocurre cuando se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños.

22. Aunque la producción excesiva de bilirrubina hepatica es una causa potencial de aumento de bilirrubina plasmática, no da lugar generalmente a ictericia clínicamente demostrable. La fracción hemo puede contribuir en 25% a la producción de la bilirrubina total. 12,5% de la bilirrubina es llevada a la bilis 12,5% corresponde a la bilirrubina plasmática El hemo hepático tiene que aumentar mucho Ictericia

23. La eritropoyesis inefectiva

24. La ictericia con predominio de bilirrubina no conjugada se hace evidente por un aumento en sus niveles en el suero que raramente son mayores de 50 a 70 mmol/L (3 a 4 mg/dL). La ausencia de bilirrubina en la orina sugiere hiperbilirrubinemia no conjugada, debido a que el pigmento no es filtrado por el glomérulo renal . Pruebas complementarias Hiperbilirrubinemia indirecta Hemograma completo Reticulocitosis Frotis sanguíneo Test de Coombs: directo e indirecto Grupo sanguíneo y Rh en recién nacidos Haptoglobinuria

25. MENOR CAPTACIÓN DE HEPATICA Enfermedad hepatocelular difusa: son entidades que comprometen globalmente el parénquima hepático CIRROSIS Es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. El consumo excesivo de alcohol y la hepatitis C crónica. La obesidad también se está convirtiendo en una causa común Ictericia. Se presenta cuando el hígado enfermo no elimina suficiente bilirrubina de la sangre, lo que provoca una coloración amarillenta de la piel y en el blanco de los ojos, y oscurecimiento de la orina.

26. ALTERACION DE LA CONJUGACION DE LA BILIRRUBINA ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO: Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable. Se asocia a Incremento en la carga de bilirrubina Aumento de la circulación enterohepática Inmadurez enzimática por disminución de la actividad de la UDPGT Captación defectuosa de la bilirrubina Reducción de la excreción hepática de bilirrubina Función fisiológica de la bilirrubina muy altos niveles pueden producir su acumulación en el cerebro, causando daño irreversible en diversas áreas concentraciones normales, detoxifica hasta 10.000 veces el exceso de oxidantes y, puede proteger las células contra la peroxidación lipídica, ejerciendo funciones antioxidantes, antiinflamatorias y citoprotectoras fisiológicas

27. ICTERICIA POR LECHE MATERNA Es una hiperbilirrubinemia no conjugada, causa frecuente de ictericia prolongada en un neonato a término por lo demás sano ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA ICTERICIA POR LECHE MATERNA De inicio temprano en la primera semana de vida; el principal factor asociado es un bajo aporte calórico por ayuno o deshidratación que incrementa la circulación enterohepática de bilirrubinas de inicio tardío, luego de la primera semana de vida, se alcanzan niveles máximos hacia los 15 días de vida, que regresan a la normalidad entre las 4-12 semanas de vida. Existen dos cuadros clínicos según la edad de inicio de aparición de la ictericia:

28. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta libre (no unida a albúmina), la cual es liposoluble y con gran afinidad por los lípidos de las membranas celulares Interfiere a nivel neuronal con la fosforilación, el metabolismo de la glucosa, la respiración celular y la síntesis proteica Encefalopatía aguda por bilirrubina Fase temprana: hipotonía, letargia, mala succión Fase intermedia: irritabilidad, llanto agudo, hipertonía de músculos extensores, rigidez, crisis oculógiras, retrocolis, fiebre Fase avanzada: hay daño irreversible a nivel del sistema nervioso central, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor Encefalopatía aguda por bilirrubina Se caracteriza por atetosis, sordera neurosensorial parcial o completa, limitación de la mirada vertical, déficit intelectual, displasia dental

29. PREDOMINIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

30. MENOR EXCRECIÓN HEPATOCELULAR DEFICIENCIA DE TRANSPORTADORES DE LA MEMBRANA CANALICULAR Sistemas de transporte primario activo ATP

31. Mecanismos : Enfermedades causadas por deficiencias de transportadores: Mutaciones en BSEP Mutaciones en Flipasa de Fosfatidilcolina (MDR3)

32. LESIÓN O TOXICIDAD HEPATOCELULAR Alanina Aminotransferasa Aspartato Aminotransferasa Fosfatasa alcalina Bilirrubina Total

33. Patrones clínicos de hepatotoxicidad Medicamentos que causan hepatotoxicidad:

34. diagnóstico

35. OBSTRUCCION VIA BILLIAR HEPATITIS AGUDA ENFERMEDAD HEPATICA COLEASTASICAS CIRROSIS ELEVACION AISLADA DE BILLIRUBINA DIRECTA

36. ICTERICIA OBSTRUCTIVA OBSTRUCCION POR CALCULO OBSTRUCCION MALIGNA INFECCION DIAGNOSTICO

37. HEPATITIS AGUDA ANICTERICA ICTERICA COLESTASICA PRE-ICTERICO ICTERICO

38. ENFERMEDADES GENETICA GILBERT CRIGLER-NAIJAR DUBIN-JOHNSON ROTOR GLUCONILTRANSFERASA

39. TIPOS DE ICTERICIA PRE-HEPATICA La hemólisis es la causa más común del exceso de bilirrubina indirecta. También si existe dificultad en la captación de la bilirrubina plasmática por el hígado. Existe un aumento de la producción de bilirrubina por una destrucción excesiva de los eritrocitos HEPATICA P uede deberse a fallas en la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por el hígado. pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la conjugada, o de ambas POST-HEPATICA Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2 mg/dl. Es siempre patológica