Ictericia y semiología

Se habla de aspectos generales de la ictericia y su punto de vista semiológico (anamnesis...)

1. ictericia Tatiana Vergara Amaya 5MHB

2. ¿QUÉ ES LA ICTERICIA? Coloración amarillenta de la piel, escleróticas y mucosas debido al incremento de la bilirrubina en la sangre circulante. Normalmente la sangre contiene 0,5-1,2 mg/dl de bilirrubina, la ictericia se manifiesta cuando las concentraciones sanguíneas de bilirrubina alcanzan cifras de 2,0-3,0 mg/dl.

3. CAUSAS DE LA ICTERICIA Hiperbilirrubinemia predominante conjugada: Deficiencia de transportadores canaliculares de membrana Deterioro del flujo biliar Hiperbilirrubinemia predominante no conjugada: Producción excesiva de bilirrubina Anemias hemolíticas Reabsorción de sangre de una hemorragia interna Eritropoyesis ineficaz Malaria Hemolisis por reacción transfusional secundaria

4. CLASIFICACIÓN Bilirrubina indirecta o no conjugada: Prehepáticas (producción excesiva de bilirrubina, disminución del aporte de bilirrubina). Hepáticas (alteración de la captación: Síndrome de Gilbert, disminución en la conjugación, hereditarias, fármacos, hepatopatías graves, ictericia neonatal). Bilirrubina directa o conjugada: Hepáticas: Síndrome de Dubin -Johnson y Rotor Por lesión hepatocelular (hepatitis viral, fármacos o alcohol, cirrosis) Por colestasis intrahepática Poshepáticas : Colestasis extrahepática

5. Enfoque diagnóstico del paciente ictérico Es necesario relacionar: Los datos obtenidos por la anamnesis El examen físico Los exámenes de laboratorio Los métodos por imágenes no invasivas, en especial la ecografía Estudios invasivos y endoscopias

6. ANAMNESIS Edad y sexo: antes de los 30 años la principal causa de ictericia son las hepatitis virales y luego de los 50 años predominan la litiasis biliar, cáncer de páncreas, de la vía biliar y la cirrosis alcohólica. La ictericia por fármacos se observa a cualquier edad. Las mujeres tienen mayor incidencia de litiasis biliar y de cirrosis biliar primaria, en embarazadas en común el hígado graso y en hombres el común la cirrosis alcohólica. Hábitos y tóxicos: La sexualidad (promiscua) y la drogadicción por vía intravenosa son factores de riesgo para las hepatitis virales. Exposición y contactos: riesgos laborales, tratamientos odontológicos y transfusiones y antecedente de contacto con pacientes ictéricos.

7. Ingesta de medicamentos hepatotóxicos . Forma de comienzo: la hepatitis viral y la inducida por drogas y la litiasis tienen comienzo brusco, la aparición lenta se da en neoplásia del páncreas y la cirrosis. Presencia de fiebre: la fiebre acompaña a la hepatitis viral. Dolor abdominal: si es un cólico de aparición brusca, en hipocondrio derecho y epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho es característico de la obstrucción litiásica . Los pacientes con hepatitis viral refieren sensación de pesadez en el hipocondrio derecho. Prurito. Pérdida importante de peso sugiere cáncer en la cabeza del páncreas. Otros: preguntar por apariencia de la orina y las heces (coluria y acolia).

8. EXAMEN FÍSICO Estado general: compromiso general, pérdida importante de peso en cáncer de páncreas. Grado de ictericia: Amarillo pálido (ictericia flavínica ): anemia e ictericia leve. Amarillo rojizo (ictericia rubínica ): lesiones hepatocelulares . Tinte verde aceituna (ictericia verdínica ): colestasis . Amarillo pardusco (ictericia melánica ): colestasis crónica. Piel: prurito en colestasis , telangiectasias en cirrosis, rinofima , eritema palmar, circulación colateral en el abdomen. Palidez debido a la anemia, xantelasmas en pacientes con obstrucción biliar. Sistema linfático: adenomegalias generalizadas en pacientes con ictericia hará pensar en mononucleosis infecciosa con compromiso hepático (hepatitis viral).

9. Palpación hepática: la hepatomegalia no siempre es reconocible, es blanda y dolorosa, también hay dolor en pacientes con metástasis hepática pero no ictericia, y la ausencia de hepatomegalia en ictéricos descarta el tumor primario o metastásico . En pacientes con cirrosis hepática el hígado tiene consistencia firma y borde filoso. Hígado macronodular revela metástasis hepática. Palpación de la vesícula: si esta palpable y/o visible da señal de una obstrucción por debajo del conducto cístico (signo de Bard y Pick), en este caso puede no haber ictericia. Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o hemolítica, en la cirrosis forma parte de la HT portal. La esplenomegalia esta en menos del 20% de pacientes con hepatitis viral. Otros: Se debe observar la orina y heces del paciente (acolia o hipercolia , orina color pardo o coluria), a veces puede aparecer espuma abundante, persistente y de color verdoso, que puede manchar la ropa interior del paciente.

10. Dx diferencial de la coloración amarilla de la piel Ictericia: hiperbilirrubinemia >2 mg/dl Pseudoictericias : Hipercarotinemias >300 mg/dl (solo se tiñe la piel y no la esclerótica) Drogas: atebína , fluoresceína Insuficiencia renal crónica Neoplasias avanzadas

11. Datos obtenidos del libro Semiología médica de Argente y Alvarez .