Identificación Necesidades PAliativas, Abucasis. NECPAL

Identificación Necesidades PAliativas, Abucasis. NECPAL.
El instrumento NECPAL CCOMS-ICO© propone una evaluación cuantitativa-cualitativa, multifactorial, indicativa y no dicotómica que combina evaluaciones de percepción subjetiva (la pregunta sorpresa) con demanda y necesidades percibidas; parámetros de gravedad y progresión, síndromes geriátricos, aspectos emocionales, comorbilidad y uso de recursos; e indicadores específicos para enfermedades seleccionadas.

1. Procesos Asistenciales integrados “Instrumento Necpal ” identificacion de pacientes pca J. Javier Blanquer Gregori Centro Salud San Blas 4 -08- 2017

2. ABUFACIL-2017 2 Modelo asistencial cronicidad

3. 3 ABUCASIS PCC : Paciente Crónico Complejo Paci e nte con multimorbilidad, fragilitat avanzada o condición única que comportan gestión clínica difícil 2-3% MACA /PCA : Paciente Crónico Avanzado Pronóstico de vida limitado, altas necesidades, orientación paliativa, planificación de decisiones avanzadas 1-1,5% ABUFACIL-2017

4. Esquema 4 ABUFACIL-2017

5. Paciente enfermedad crónica avanzada ABUFACIL-2017 5

6. 6 ABUFACIL-2017

7. 7 ABUFACIL-2017

8. 8 ABUFACIL-2017

9. Ante un resultado positivo 9 Incluye diagn óstico V Con perfil m édico Enfermería puede cumplimentar instrumento pero se confirma con diagnóstco médico ABUFACIL-2017

10. Ante un resultado positivo 10 Incluye diagn óstico V Con perfil m édico Enfermería puede cumplimentar instrumento pero se confirma con diagnóstco médico ABUFACIL-2017

11. Procedimiento PARA LA Identificación (PAI-EPOC) Instrumento NECPAL-CCOMS-ICO© vERSIóN 3.0 2016 Procedimiento (primeros pasos) para la identificación de personas en servicios: para producir una “lista de personas con EPOC especialmente afectadas en las que aplicar el NECPAL”: Generar listado de pacientes Pacientes Crónicos Complejos desde información clínica o de gestión ( Nivel de cronicidad: 3 ). Pacientes -diana : Pacientes con enfermedad o condición crónicas avanzadas con afectación severa/intensa, progresión y alta demanda (multi- morbilidad , multi-ingreso, frecuentación, severidad, polifarmacia, etc.) ( Nivel de cronicidad: 3 ) y a criterio de los profesionales por conocimiento de los pacientes ( Demanda o Necesidad (1) ). Iniciar NECPAL : PS + parámetros 11 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: EPOC ABUFACIL-2017

12. Instrumento NECPAL-CCOMS-ICO©vERSIóN 3.0 2016 12 ABUFACIL-2017

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14. IDENTIFICACION NECPAL Realización de la valoración , con la ayuda de trabajador social. Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria (UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos, médico/enfermería de UHD, HACLE, UHCP. Requieren Cita a trabajador social con un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días). Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días ). Desde los ámbitos hospitalarios de Neumología y/o Medicina Interna, han de ser derivados para su valoración Herramienta-NECPAL: Cita Enfermera gestora casos (comunitaria/Hospitalaria), en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días ), o tras su alta hospitalaria. UHD; UHCP, si se precisa mediante derivación , en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7días ), o tras su alta hospitalaria en caso de UHD. Evaluación NECPAL en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días ) . Reevaluación si POSITIVO, no se precisa; si PS +, en 6 meses (ver siguiente presentación). Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP. Si NECPAL POSITIVO: Completar parámetros adicionales no incluidos en la primera valoración en un plazo no superior 3 meses (rango 2-6 meses). Requisito indispensable Registro en Historia clínica compartida. 14 Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP) . UHD : Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE : Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP : Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

15. NECPAL POSITIVO CRITERIO NECPAL POSITIVO (NECPAL +): “ Pregunta Sorpresa NO ” (PS+) más “ Uno o más criterios adicionales ”. Se requeriría que se escrutasen todos los criterios adicionales antes de realizar PIIC ( 3 meses ). Los criterios adicionales no cumplimentados, están incluidos en valoración multidimensional y otros ( * ). PREGUNTA SORPRESA NO (PS +): Sin otros criterios adicionales: Reclutados PS+: No cumplen criterios NECPAL . Suponen se han escrutado todos los criterios adicionales . Se debería valorar de nuevo los criterios adicionales en 6 meses o ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales . PREGUNTA SORPRESA SI ( PS -): NO supone se hayan escrutado los criterios adicionales . Se debería valorar de nuevo NECPAL en 12 meses o ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales . 15 ABUFACIL-2017

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18. Procedimiento PARA LA Identificación (PAI-EPOC) Instrumento NECPAL-CCOMS-ICO©vERSIóN3.0 2016 Recomendaciones generales: Utilizar fundamentalmente criterios y parámetros clínicos (no se precisan exploraciones complementarias adicionales ) basados en la experiencia y conocimiento del paciente, complementados con el uso de instrumentos validados Profesionales : médico y/o enfermeras que conozcan bien paciente y evolución. Aconsejable abordaje interdisciplinar (médico y enfermera, participación de otros profesionales como psicólogos o trabajadores sociales ). Unidad básica asistencial (médico, enfermería, trabajador social). Ubicación : cualquier servicio del sistema de salud y social ( no aconsejable en servicio de urgencias o en aquellos que no conozcan al paciente, o ingresos < 3 días de evolución ) 18 ABUFACIL-2017

19. La cumplimentación de la NECPAL Fundamental para el PIIC 19 Evaluación Multidimensional PDA Evaluación PAI-EPOC ESTABLE. PIIC Adecuación terapéutica CUIDADOR PIIC PIIC IDC-Pal PIIC PIIC Evaluación ABUFACIL-2017

20. Una vez IDENTIFICADO Detectar un Paciente Crónico con NECESIDADES PALIATVAS (PCA) no es más que un primer paso. Una puerta que abre otras encaminadas a una atención integral y de calidad. En el caso de los profesionales de Atención Primaria y Unidades Específicas, tras esta identificación, realizaran los siguientes pasos. 20 ABUFACIL-2017

21. PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA Revisión de las patologías o condiciones (EPOC) ; estadificación , pronóstico, etc.. En esta tarea ya realizada PAI-EPOC Estable, pero tenemos que tenerla en cuenta si se incorpora desde la situación de PCA-EPOC . Evaluación multidimensional del caso , con la ayuda, de otros especialistas en áreas concretas (trabajadores sociales, psicólogos, etc.. ) . Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria (UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos, Recomendable: Cita a trabajador social con un plazo no superior a 15 días (rango 7-20 días). Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 5 días (rango 3-10 días ). Evaluación multidimensional completa en un plazo no superior a 30 días (rango 7 -40 días ), desde identificación NECPAL Positivo. Reevaluación cada 6 meses, ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales. Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP. 21 Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP) . UHD : Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE : Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP : Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

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23. PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA Valoración Necesidades Paliativas : IDC-Pal es una herramienta diagnostica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase avanzada y terminal, que comprende aquellas situaciones o elementos que pueden ser valorados por Trabajador social . Valoración Síntoma : Síntomas definidos ESAS- s. Identificación de los valores, preferencias y expectativas del paciente y de sus cuidadores . En muchas ocasiones, la revisión previa de las patologías ayuda al paciente y a su familia (y al profesional) a tomar conciencia de lo que está pasando y puede facilitar este diálogo de una forma honesta y clarificadora. Es el momento, además, de resolver cuantas dudas tenga el enfermo o su familia sobre su proceso; es sorprendente lo que algunos enfermos desconocen de sus patologías, de sus causas, de sus pronósticos... Y la cantidad de decisiones que deben tomar a partir de un conocimiento que no tienen . 23 Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP) . UHD : Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE : Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP : Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

24. 24 ABUFACIL-2017

25. Niveles de complejidad Niveles de Complejidad en Atención Paliativa PCA Se consideran tres niveles de complejidad (baja, media y alta) que permiten adecuar la inteintervención los equipos o profesionales de referencia (Atención Primaria de Salud) y de los equipos específicos en la atención paliativa según complejidad. Baja complejidad (BC) Intervención del equipo de referencia (Atención Primaria de Salud). Consulta o atención puntual de equipos específicos (equipos de soporte de atención domiciliaria [UHD;HACLE;UHCP] , unidades funcionales interdisciplinarias socio sanitarias, etc.. ). Complejidad media (CM) Atención compartida de intensidad pactada (equipos de referencia y específicos). Alta complejidad (AC) Intervención prioritaria e intensa de los equipos específicos. Ingreso hospitalario. Derivación al especialista o servicio especializado . 25 Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP) . UHD : Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE : Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP : Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

26. ESCALAS 26 ABUFACIL-2017

27. PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA Plan de Cuidados (PIIC) : Todo esto debe ser plasmado en un Plan de Intervención Individualizado y Compartido (PIIC) accesible y visible en la historia clínica . Revisión, adecuación y racionalización de los tratamientos prescritos . Ordenar, acomodar, «desprescribir», etc. … Realizada en el nivel asistencial donde se encuentre el paciente . Planificación de Decisiones Avanzadas (PDA): fruto de un proceso reflexivo y evaluativo iniciado en los puntos anteriores. La figura del Equipo de Atención Primaria (EAP) es esencial, pero que puede valorarse desde unidades específicas de ámbito hospitalario . 27 Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP ): médico y enfermero de referencia del paciente. UHD : Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE : Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP : Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

28. Plan de Intervención Individualizado y Compartido Plan de Intervención Individualizado y Compartido : Los deposita en una plataforma compartida de información. No sustituye el plan de atención, el plan terapéutico o el plan de cuidados. Tampoco es una alternativa a un documento de voluntades anticipadas. La familia tendría que formar parte del proceso. Se aconseja revisarla sistemáticamente al menos una vez al año para asegurar la vigencia de las recomendaciones. Valorando, además, una actualización después de nuevas crisis, tras un ingreso, en caso de nuevo diagnostico importante, y si ha habido un cambio sustancial en la pauta terapéutica o en la progresión de la enfermedad. También en pacientes recién llegados al centro. 28 ABUFACIL-2017

29. Plan de Decisiones Anticipadas : Plan de Decisiones Anticipadas : Tratar la Planificación Anticipada de la Atención como un proceso permanente dentro de la relación clínica, y no como un acto dirigido a producir un producto, la firma de un documento. Debemos iniciar un proceso de información gradual y respetuoso, que permita llevar a cabo tras esta planificación de la atención la planicación de decisiones anticipadas (PDA). Cambiar el centro de la Planificación Anticipada de la Atención hacia la facilitación de la deliberación sobre valores y preferencias; Llevar el centro de deliberación a la comunidad y a la unidad familiar; Promover la formación de los profesionales de la salud sobre los problemas del final de la vida . 29 ABUFACIL-2017

30. REGISTROS ESCALAS 30 ESCALAS/TEST VALORACION ABUFACIL-2017

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36. Escalas analógicas visuales 36 ABUFACIL-2017

37. ESCALAS 37 ABUFACIL-2017

38. 38 ABUFACIL-2017

39. 39 Viscosidades: Líquida (agua ) Néctar Miel Pudding La viscosidad se mide en centipoises ( cp ). Los rangos de las diferentes texturas en los líquidos serían, según la National Dysphagia Diet publicada en 2002 por la Asociación Americana de Dietética. ABUFACIL-2017

40. ABUFACIL-2017 40

41. [email protected] Gracias por la atención 41 ABUFACIL-2017