idi cabang keanggotaan berkas lengkap.docx

surat anggota idi cabang

1. IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG SIDRAP, WILAYAH SULAWESI SELATAN
Sekretariat : Jl. Andi Makkasau No. 1 Pangkajene, Sidrap
Kode Pos 91611, Telp. ([phone]
Email : [email protected]
I.DATA PRIBADI
1.Nama Lengkap :
2.Gelar : Depan : Belakang :
3.Jenis Kelamin :
4.Warga Negara :
5.Agama :
6.Tempat Lahir :
7.Tanggal Lahir :
8.Kartu Identitas :
9.Nomor Kartu Identitas :
10.Alamat Korespondensi :
11.Kota/Kabupaten :
12.Provinsi :
13.Kode Pos :
14.Handphone I :
15.E-Mail :
II.DATA TEMPAT PRAKTEK
16.Tempat praktek I
Nama Tempat Praktek :
Nomor SIP :
Alamat :
Tempat praktek II
Nama Tempat Praktek. :
Nomor SIP :
Alamat :
III.DATA PENDIDIKAN
17.Jenjang Pendidikan Terakhir :
Asal Universitas Lulus Dokter Umum :
Tanggal Ijazah Dokter Umum:
18.Nomor Ijazah Dokter Umum
:031/A.08/FKD-KU/SF-UMI/2009
19.Nomor STR :
20.Masa Berlaku STR :
IV.DATA PEKERJAAN
21.Status :
22.Nama Institusi :
23.Alamat Institusi :
24.Kab/Kota :

2. 25.Provinsi :
26.Telpon Kantor :
V.DATA KEANGGOTAAN
27.IDI Wilayah :
28.IDI Cabang :
29.NPA IDI :
Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui
Ketua IDI

dr.Syafruddin, Sp.B