Incidents de seguretat

Vetllar per la seguretat dels pacients es una de les nostres prioritats i tant important es evitar els incidents de seguretat, com detectar-los i notificar-los per evitar-ne de nous.

1. Incidents de seguretat Roser Marquet Pedro Subias

2. Cultura de seguretat dels pacients Conjunt de valors, actituds i comportaments que caracteritzen el funcionament d'un grup o una organització Component essencial de la qualitat assistencial Sistema de gestió del risc assistencial Clima de lleialtat, comunicació i confiança Estandardització de procediments

3. L'escala de la seguretat Patològica: si passa rés s'amaga o es minimitza Reactiva: es reacciona davant dels problemes Calculadora: hi ha sistemes de gestió del risc Proactiva: s'avança als problemes Creadora: atenció centrada en el pacient

4. Seguretat dels pacients Reducció del risc de danys innecessaris relacionats amb l'atenció sanitaria fins a un mínim acceptable, segons els coneixements del moment, els recursos disponibles i el context en què es presta, ponderades davant del risc de no realitzar l'actuació o de realitzar-ne una altra

5. Incident de seguretat Esdeveniment o circumstància que ha produït o podria haver produït un dany innecessari a un pacient

6. Tipus d'incident No arriba al pacient Circumstància modificable Quasi-incident Arriba al pacient Incident sense dany Incident amb dany

7. Circumstància modificable Situació amb gran capacitat causar dany , però en la qual no es produeix cap incident Ruptura cadena fred de les vacunes Similitud dels envasos de medicació No funcionament d'un aparell o manca de material en carretó d'aturades detectats en un checking Fàrmacs caducats Envasos muntidosis no rotulats

8. Quasi-incident Incident que no arriba al pacient Concil.liació de la medicació Prescripció de fàrmac erroni (alèrgic, contraindicat, insegur...) Identificació del pacient incorrecte (analítiques...) Sobredosificació pauta ACO...

9. Incident sense dany Incident que arriba al pacient, però no causa cap dany apreciable Administració incorrecta d'un fàrmac (mala dispensació) Tractament equivocat Prova complementària errònia Manca de seguiment d'un pacient crònic Error de diagnòstic que origina tractament incorrecte

10. Incident amb dany Incident que produeix dany al pacient Baix/lleu: observació o tractament addicional Moderat: augment del tractament, ingrés... Greu: es produeix dany permanent Letal: provoca la mort

11. Dosis incorrecta fàrmac que provoca dany (depressió respiratoria per morfina, sagnat per anticoagulació...) Administrar un fàrmac a un alèrgic amb reacció Mala interpretació d'una prova (ECG, rx torax...) Diagnòstic equivocat que origina tractament incorrecte o no tractament Derivació incorrecta o mal tramitada que origina demora diagnòstica

12. Esdeveniment sentinella Qualsevol esdeveniment que hagi comportat la mort o la pèrdua permanent i important d'una funció, de caracter imprevist i sense relació amb l'evolució natural de la malaltia o el trastorn subjacent del pacient

13. TPSC-Cloud Sistema de notificació d'incidents de seguretat del Departament de Salut Requereix crear UFSP L'ICS ha promogut la implantació (inicia Tarragona 2011) Girona crea la UFSP l'any 2015 Miquel Quesada i Marta Riqué (qualitat àmbit) Àlex Làzaro (formació) Mercé Torres (EAP Blanes, adjunta a la direcció) Toni Guerrero (farmacòleg) Maria Escartin (GIS Àmbit)

14. Què passa quan notifiquem? Referent EAP: Pedro Subias Fa l'anàlisis Referent Àmbit: Marta Riqué Revisa la valoració del risc i fa seguiment del temps per a l'anàlisis UFSP Àmbit Revisa totes les d'alt risc i la majoria de risc moderat No revisa les de risc baix

15. Perquè notificar? Perquè els incidents solen ser causats pel disseny dels sistemes Perquè si no analitzem l'incident, no sabrem quines han estat les seves causes Perquè si no sabem què ha fallat, no podrem canviar el sistema Perquè si no canviem el sistema que està fallant, els incidents es seguiran produïnt