Indicazioni alla miringoplastica

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XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)
Relazione tenuta dal dott. Ferdinando Raso sulle indicazioni alla miringoplastica.

1. Indicazioni alla miringoplastica 13° CONGRESSO NAZIONALE A.O.I.C.O . ATTUALI INDICAZIONI CHIRURGICHE IN O.R.L . Cava de’ Tirreni, 20-21 Gennaio 2012 U.O. di ORL e Ch . Cervico –Faciale Dir.: Dr. Ferdinando Raso

2. Definizione e rapporti Miringoplastica : Ricostruzione di una perforazione della membrana timpanica (TM) (1/4 to 4/4) Presupposti : mucosa dell’orecchio medio (ME) e catena ossiculare normali Timpanoplastica : Ricostruzione di TM e di orecchio medio Inclusione di patologie dell’orecchio medio Può essere limitata a: - riparazione della sola MT ( Miringoplastica o Timpanoplastica di tipo 1 di Wullstein ) - ricostruzione della catena ossiculare ( Ossiculoplastica ) - riparazione della MT e ricostruzione della catena ossiculare ( Miringo-ossiculoplastica )

3. Classificazione di Wullstein (1956) Tipo I: Miringoplastica (Catena intatta ) Tipo II: Martello parzialmente eroso ( Grafting della MT sul complesso incudostapediale intatto o sui resti del martello ) Tipo III: Distruzione della membrana.Martello e incudine erosi . ( La MT viene accoppiata al capitello della staffa ) Tipo IV: Come tipo III, manca sovrastruttura.Platina mobile ( Graft o MT su platina mobile) Tipo V : Come tipo IV, Platina fissa . V a Graft su fenestrazione c.s.l , V b Stapedectomia

4. Schema di lettura La MPL può differenziarsi sulla base di Tipo di approccio Tipo di materiali d’innesto ( graft material ) Posizionamento del graft Tipo di anestesia I fallimenti nella MPL sono dovuti a: Ri -perforazione della membrana timpanica Infezione con necrosi e/o riassorbimento del graft Lateralizzazione del graft

5. Approcci chirurgici all’orecchio medio e tecniche di ricostruzione della MT Retroauricolare Postauricular approach (PA) Trans- meatale Transcanalar approach (TC) Endoaurale di Shambaugh Endaural approach (EA)

6. Steps chirurgici infiltrazione/anestesia incisione ( endaurale , retroauricolare ) ’’ bleeding ’’ dei margini della perforazione e rimozione del tessuto fibroso prelievo del graft (fascia temporalis , cartilagine, etc ) lembo timpano meatale con dissezione dell’ anulus calibrazione del CUE ( solo se necessario ) rimozione delle briglie adesive o della mucosa iperplastica positionamento del graft spongostan / gelfoan nell’ orecchio medio e nel CUE sutura

7. Approccio all’ orecchio medio Retroauricolare Endoaurale

8. Incisione endoaurale

9. Incisione di Rosen

10. Incisione di Rosen

11. Incisione di Rosen

12. Incisione tangenziale

13. Cruentazione dei margini della perforazione e rimozione della componente fibrosa

14. Materiali utilizzabili per il Graft Fascia temporalis Cartilagine + o – pericondrio Periostio/Pericondrio Lobuli di grasso Fascia temporalis Dura mater Pericardio Pericardio eterologo autologhi omologhi

15. Pericardio eterologo: Bovino (0.4 mm): Tutopatch , Tutogen Equino (0.2 mm): Audiomesh , Osteo Biol Evolution Sottomucosa del piccolo intestino eterologa Suino: ( Surgisis Cook) Materiali utilizzabili per il Graft

16. Audio Mesh Biomembrane (pericardio equino)

17. Prelievo della Fascia Temporalis nell’EA approach

18. Prelievo della Fascia Temporalis nell’EA approach

19. Incisione retroauricolare

20. Prelievo di pericondrio e cartilagine della ’’ auricolar conca’’

21. Prelievo della fascia temporalis

22. Prelievo della fascia temporalis

23. Prelievo della fascia temporalis

24. Graft materials

25. TC o EA approach Tracciato incisione

26. Cruentazione dei margini della perforazione Porre grande attenzione a che ci sia una netta separazione fra la mucosa dell’orecchio medio e l’epitelio del CUE

27. Lembo timpanomeatale ( posteriore / anteriore) con dissezione dell' anulus tympani

28. Elevazione del lembo timpanomeatale

29. Lembo timpano-meatale Ispezionare la undersurface della MT per l’eventuale presenza di squame Ispezionare l’orecchio medio : Ossicles ( Erosione , Mobilità ) Riflesso della finestra rotonda Tuba di Eustachio

30. Drilling della parete anteriore ossea del condotto uditivo esterno

31. Drilling dei bulging anteriori e calibrazione del CUE ( se necessario ) (*)

32. Calibrazione del CUE ( se necessario ) (*)

33. Calibrazione del CUE ( se necessario )

34. (*) (*) Lembo timpanomeatale MPL under- lay - perforazione posteriore

35. Posizionamento della fascia temporalis

36. Riposizionamento del lembo timpanomeatale

37. Lembo timpanomeatale MPL under- lay (perforazione anteriore)

38. MPL overlay (perforazione posteriore) (*)

39. MPL overlay (perforazione anteriore)

40. MPL overlay (perforazione anteriore)

41. MPL swing door

42. Grafting laterale ( Sheehy, 1967)

43. Riposizionamento della pelle del CUE

44. Fat MPL

45. Underlay Onlay technique UNDERLAY Tecnica più facile Elevato indice di attecchimento Meno Blunting o lateralizzazioni Visualizzazione limitata Difficoltà nelle perforazioni ampie o subtotali, anteriori o con CUE stretti ONLAY Esposizione ottimale Elevato indice di attecchimento Available in all cases Cicatrizzazione più lunga. Blunting , lateralizzazioni e perle di colesteatoma più frequenti

46. MPL transcanalare

47. MPL transcanalare

48. MPL transcanalare

49. Incisione retroauricolare

50. Approccio retroauricolare - MPL underlay (con fascia temporalis autologa)

51. Approccio retroauricolare - MPL underlay (con fascia temporalis autologa)

52. Approccio retroauricolare - MPL underlay (con fascia temporalis autologa)

53. Approccio retroauricolare - MPL onlay (con fascia temporalis autologa)

54. Allestimento del graft

55. MPL onlay con fascia temporalis autologa

56. Jansen (1958 – 1963) , Dornhoffer (1997) Riconstruction of MT, prevention of TORPs and PORPs extrusion Heermann (1970) Palisade TPL, Poe e Gadre , (1993) For avoiding post-surgical atelectasia Ayache (2001) , Myringoplasty , chondro -perichondrium closure/repairing of scutum Miringoplastica con cartilagine (Hermann, Ayache , Dornhoffer , Tos )

57. Miringoplastica con cartilagine (Hermann, Ayache , Dornhoffer , Tos ) CHONDRO-PERICHONDRAL FLAP Repair of a R.P. or Tensa atelectasis High risk of TM reperforation (ETD) Ossiculoplasty in M- ears PALISADE TECHNIQUE Tensa Atelectasis Recurrent Cholesteatoma

58. Prelievo del pericondrio e della cartilagine tragale

59. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

60. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

61. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

62. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

63. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

64. Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio

65. Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio

66. Grade 4 – OMC adesiva Grade 5-OM atelectasia Grade 2 of Sadè Grade 3 of Sadè Tasche di retrazione Level 1: Pocket begins to constitute , safe and reversible Level 2: Pocket formed and stabilized Level 3: Pocket destabilized , characterized by adhesion , erosion of the ossicular chain , bony frame, accumulation of keratine , presence of moist mucous polips Ars classification

67. Optimal approach  sufficient cartilage to minimize formation of retraction and still maintain reasonable hearing results Replacing the entire tympanic membrane with cartilage prevents retraction pockets but creates unnecessary degrees of hearing loss ( Dornhoffer , 2003 )

68. MPL Onlay con Ventilation Tube

69. Tympanic membrane Island small Island large Plate Palisade 1/2 Plate 1 mm 0,5 mm 0,2 mm Tecniche di ricostruzione con Cartilagine Sound transfer ?

70. Tecnica di Miringoplastica con cartilagine Heermann “ palizade ” ( 1963;1964;1970 ) Aidonis et al .( O&N 2005)

71. Dornhoffer ,( 2003 ) Glasscock ( 1982 ) Perichondrium-cartilage island flap Tecnica di Miringoplastica con cartilagine

72. Timpanoplastica con cartilagine

73. Timpanoplastica con cartilagine

74. Timpanoplastica con cartilagine

75. You must know that : La pressione del suono alla soglia del dolore(140 dB) raggiunge 10 milioni µ Pa (= 1 mm colonna d’acqua); L’orecchio medio tollera pressioni atmosferiche di oltre 100 mm di acqua; Il nostro orecchio è sottoposto a cambi di pressione durante la deglutizione, all ’ apertura delle tube in timpanometria o in otoscopia pneumatica, durante il volo o le immersioni; Uno sbalzo pressorio di +/- 400 mm H 2 O ( daPa ) sposta il complesso membrana timpanica/martello ’’in and out’’ più di 1 mm

76. Deflection of cartilage disk of varying thickness compared with the tympanic membrane, fascia and perichondrium exposed to a static pressure load in the ear canal tympanic membrane model . The thicker the cartilage disk, the lower its deflection and the greater its stability in response to pressure loads

77. Amplitude-frequency curves for tympanic membrane, perichondrium , fascia and cartilage disks of varying thickness stimulated by exposure to white noise at 70 dB in the ear canal tympanic membrane model. Amplitude (dB, ref . 1 mm/ Pa )

78. Fig. 2 FIG. 2. Tympanogram curve from the ear after surgery (A) compared with the tympanogram curve from the healthy ear (B) in one of our patients. Cartilage Palisade Tympanoplasty and Diving Velepic , Mitja ; Bonifacic , Marta; Manestar , Darko ; Velepic , Marko; Bonifacic , David Otology & Neurotology . 22(4):430-432, July 2001. Copyright © 2009 Otology & Neurotology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 79

79. Guarigione spontanea (80-90%) ‏ Accurato cleaning in otomicroscopia Evitare il contatto con l’acqua Monitorare le possibili infezioni postchirurgiche ( otorrea purulenta ) ‏ Perforazioni della MT post traumatiche

80. Temporanea copertura della perforazione con “paper patch” Otomicroscopia Nessuna anestesia Pochi minuti Aspirazione dei margini della perforazione Percentuale di successo : .100% small perforations .90% wide perforations Perforazioni della MT post traumatiche

81. Laserdrum Indications Used as graft material to promote and accelerate the natural process of re- epithelization O tologic layer obtained from a biomaterial , the ester of hyaluronic acid (HYAFF) ‏

82. Promotes the drainage of exudate from the lesion Allows the colonization of epithelial cells on both surfaces of the layer . Acts as a guide for the growth of epithelial cells , facilitating re- epithelialization : Otologic layer costituted by the ester of the hyaluronic acid (HYAFF) ‏ Shows the th ousands of micro- perforations with a diameter of 40μm , laser- performed Laserdrum

83. Accelera la riepitelizzazione Migliora la qualità della MT Riduce il rischio d’infezioni Migliora il risultato chirurgico Diminuisce il numero di controlli E’ compatibile con le tecniche chirurgiche classiche Non va utilizzato sui materiali da ricostruzione usualmente impiegati (fascia del temporale , cartilagine , vene , idrossiapatite ) ‏ Laserdrum

84. Ri -perforazioni della MT per: Rigetto del graft Infezione con necrosi del graft Insufficiente adattamento anteriore del graft Colesteatoma da inclusione Blunting Lateralizzazione/ispessimento del graft Fallimenti nelle MPL

85. Fallimenti nelle MPL

86. Blunting dell’ Anulus – Blunting all’ Anulus

87. THANKS FOR ATTENTION! Cava de’ Tirreni 20-21 Gennaio 2012