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1. Proceso de Inducción Junio 2024 Auditoria Médica

2. CPM (Costo Paciente Mes) Es el GASTO en que incurre una persona durante el periodo de un mes calendario. Que contempla el total de: Honorarios médicos por consultas ambulatorias y de emergencia , Servicios auxiliares ( exámenes de laboratorio e imágenes) Procedimientos prestados diagnósticos , además de lo consumido por farmacia , insumos; Mapfre Rímac Pacifico S/. 210.00 S/.205.00 S/. 207.00

3. Conceptos COBERTURA : Las coberturas de seguro son los  paquetes de protección que una aseguradora ofrece a un asegurado a cambio de cierta cantidad económica . En éstas se índica cuáles serán los siniestros que el seguro cubrirá, por lo regular se dividen en básica estandarizada, limitada y amplia.

4. TIEMPOS DE ESPERA : Es el plazo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. Tiempo 10 meses. Aplica para determinadas enfermedades o procedimientos (maternidad, VIH, transplante de órganos, etc.)

5. PACIFICO RIMAC 1. Procesos ginecológicos agudos Asma Procesos ginecológicos agudos

6. CARENCIA: Es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de inicio de su póliza. Todo diagnóstico y/o enfermedad manifestada durante este período no estará sujeto a cobertura. Generalmente dura 30 días para enfermedades simples y 90 días como máximo para situaciones más complejas a partir de la contratación de la póliza, a excepción de las emergencias accidentales principalmente. El tiempo dependerá del tipo de seguro que contrates, así como de las atenciones que requieras.

7. PEAS (PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTOEN SALUD) Es el  plan mínimo de beneficios  que recibirás cuando te afilies a un seguro de salud público, privado o mixto. En él, se especifican los procedimientos médicos básicos que necesitas recibir para: Mantener tu estado de salud, si eres una persona sin antecedentes o condiciones médicas. Recuperarte, si eres una persona con alguna enfermedad. C ontiene la lista detallada de atenciones médicas ambulatorias, análisis, consultas especializadas, etc., a las que tienes derecho según tu condición de salud: Condiciones asegurables de la persona sana: recién nacido, recién nacido expuesto a VIH, niño, adolescente, joven, adulto y adulto mayor sano; gestante con embarazo, parto y puerperio normal; y gestante menor de 18 años y mayor de 35. Condiciones asegurables de la persona con enfermedad: gestantes con alguna enfermedad, recién nacido afectado por el parto, paladar hendido, desnutrición, anemia, enfermedad isquémica del corazón, salud mental, etc. 

8. LATENCIA: Es el periodo durante el cual, en caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados tendrán derecho a prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud por diagnósticos médicos incluidos dentro del listado del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS (antes capa simple) durante la primera mitad del periodo total que les corresponda de acuerdo al número de aportes efectuados por su empleador. Durante la segunda mitad de este período es su derecho atenderse por diagnósticos que no estén incluidos en el PEAS (antes capa compleja) y por maternidad en EsSalud.

9. PREEXISTENCIA: Aquella enfermedad, lesión o defecto congénito y/o físico y/o mental que hayan sido diagnosticados o que se presuma se hayan originado con anterioridad a la fecha de la contratación del seguro; su efecto principal es la ausencia de la cobertura”. EXCLUSION: C ondiciones o cláusulas en lo que se describen los límites máximos de las coberturas o los riesgos que no están cubiertos y todas las compañías aseguradoras las incluyen en sus condiciones .

10. SCTR (SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO: Es un SEGURO OBLIGATORIO creado por la Ley N° 26790, Ley de modernización de la seguridad social en salud, que se contrata para brindar prestaciones de salud y económicas a los aliados regulares del seguro social de salud que desempeñan actividades de riesgo listadas en el Anexo N° 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modicado por el Decreto Supremo N° 003-98-SA. Que riesgos cubre: accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

11. SCTR (SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO: Que cubre Que no cubre Asistencia médica, incluye la rehabilitación, prótesis, renovación y reparación de prótesis, así como aparatos ortopédicos necesarios. Las prestaciones de salud son otorgadas por EsSalud o por una Entidad Prestadora de Salud (EPS). Los eventos que no se consideran accidentes de trabajo, como: El que se produce en el trayecto de ida y de retorno del trabajo. El provocado intencionalmente. Por incumplimiento del trabajador de una orden escrita especificada del empleador. En ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales. Durante permisos, licencias, vacaciones. Uso de sustancias alcohólicas o drogas. Guerra, conmoción civil o terrorismo. Convulsión de la naturaleza. Fusión nuclear.

12. Oncológico: P óliza de seguro diseñada específicamente para cubrir los riesgos asociados con el cáncer . Dado que el tratamiento del cáncer puede ser extremadamente costoso y prolongado, un seguro oncológico ayuda a mitigar la carga económica que esto puede representar para el paciente y su familia.

13. SOAT: El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito ( SOAT ) es un seguro de accidentes personales que cubre la muerte y lesiones corporales que sufran las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes de un vehículo automotor asegurado, como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo haya intervenido.

14. COBERTURA POR PERSONA **UIT Por muerte 4 Por invalidez permanente Hasta 4 Por incapacidad temporal Hasta 1 Por gastos médicos Hasta 5 Por gastos de sepelio Hasta 1 Están excluidas de la cobertura de la póliza  SOAT , la muerte y/o lesiones corporales: Causadas en carreras de automóviles y otras competencias de vehículos motorizados. Ocurridas fuera del territorio nacional. Ocurridas en lugares no abiertos al tránsito público. Ocurridas como consecuencia de guerras, sismos u otros casos fortuitos enteramente extraños a la circulación del vehículo. Suicidio y la comisión de lesiones autoinferidas utilizando el vehículo automotor asegurado.

15. POLIZA VEHICULAR La póliza ofrece garantía de responsabilidad civil de vehículo, amparando daños a bienes de terceras personas involucradas en siniestros, así como las lesiones a personas o muertes, en el caso de que puedan presentarse. La cobertura se extiende al caso de una o más personas.

16. LEY 29561 Sobre  Continuidad de Cobertura de Preexistencias Garantiza la continuidad de la cobertura de preexistencias de la capa compleja del plan de salud contratado en las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) si cambian dicho plan por otro, a consecuencia de cambio de centro laboral o de Entidad Prestadora de Salud, extendiendo dicha garantía a los trabajadores y sus derechohabientes.

17. LEY 28770 Regula la utilización de las preexistencias en la contratación de un nuevo seguro de enfermedades y/o asistencia médica con la misma compañía de seguros a la que se estuvo afiliado en el período inmediato anterior

18. El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). LEY MARCO NORMATIVO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - 29334

19. I nstrumento técnico – normativo común que regula y unifica criterios de facturación, procesos de atención y Auditoria Médica, en el manejo administrativo de las prestaciones que brindan dichas asociaciones. La Facturación está sujeta a normas y criterios técnicos de utilización correcta y adecuada de los recursos, los cuales tienen base en documentos referenciales de reconocida aceptación médica consensuada. Todo rubro de facturación no contemplado en el siguiente manual, deberá contar, para su aplicación, con la autorización coordinada entre el Prestador y el Financiador. MANUAL DE NORMAS DE FACTUACIÓN

20. TARIFARIO SEGUS DEFINICIONES RELACIONADAS Tarifa: Valor monetario fijado, que se reconoce al establecimiento de salud por la prestación o servicio de salud brindado. Esta tarifa, puede ser subvencionada, y no cubrir los costos, como ocurre en los establecimientos públicos. Unidad : Es el valor técnico-administrativo constante, que corresponde para cada prestación de salud. Uso de Equipo: Es el costo de la prestación al valor de reposición, desgaste, mantenimiento, renovación, pérdida tecnológica y los materiales e insumos propios de la manipulación de equipos médicos. 21

21. TARIFARIO SEGUS CARACTERÍSTICAS El primero, otorga un CÓDIGO. El segundo, la DESCRIPCIÓN del procedimiento. El tercero, una UNIDAD, para cada procedimiento o servicio catalogado. El cuarto, un FACTOR variable. Que es el que multiplicado por la unidad, da el precio del procedimiento en soles y sin el impuesto general a las ventas (IGV). 22

22. TARIFARIO SEGUS 23

23. TARIFARIO SEGUS El factor es el elemento que se negocia entre las partes además de los montos fijos que existen en SEGUS, antiguamente las tarifas se determinaban por letras: Con la aparición del sistema EPS y por el aumento de volumen de asegurados en las instituciones privadas se fueron negociando tarifas mas bajas cada vez de tal manera que el referente era la tarifa C y actualmente es esta misma tarifa menos un porcentaje adicional. 24

24. Ejemplo 1206 RESEC.PARCIAL D'HUESOS,LEGRADO.RESEC.LESIONES INFLAM.PARASITTUMORALES.BIOPS.QUIR.SECUESTR. 120601 VERTEBRAS SACRO,MANDIBULA 143.00 12 1,930.50 1,358.50 886.60 2 1 P 120602 COXAL,FEMUR,HUMERO 119.00 7 1,606.50 1,130.50 737.80 2 1 P 120603 ESTERNON,ESCAPULA,RADIO CUBITO,CARPO,PERONE TIBIA,TARSO, HUESOS DE LA CARA 107.00 7 1,444.50 1,016.50 663.40 1 1 P 120604 COSTILLA,CLAVICULA METACARPIANO,METATARS.,FALANGE,ROTULA 53.00 5 715.50 503.50 328.60 1 1 P 120605 PUNCION BIOPSICA DE HUESO 17.00 229.50 161.50 105.40 P 120606 EXTRAC.OSTEOSINTESIS -CLAVO- 29.00 AMB 391.50 275.50 179.80 1 1 120607 EXTRACCION OSTEOSINTESIS- CLAVO PROFUNDO 44.00 1 594.00 418.00 272.80 1 1 CODIGO UNIDADES FACTOR TOTAL 120601 143.00 6.60 943.8 El total en Soles se consigue tras la multiplicación del factor x el número de unidades del código seleccionado.

25. Honorarios médicos no quirúrgicos Hospitalización 2,5 consultas durante los tres primeros días, los días subsiguientes 1,5 hasta el día del alta. UCI 4,5 consultas por día, durante los 3 los tres primeros días, en adelante 3,5 consultas. (Incluye consultas de médico tratante y médico intensivista, incluye consulta de emergencia siempre y cuando el médico tratante haya evaluado al paciente en dicho servicio. INTERCONSULTA 1.5 por consulta

26. EL HONORARIO MEDICO QUIRUGICO INCLUYE La consulta diagnóstica de la patología quirúrgica siempre y cuando se haya producido en el Servicio de Emergencia. La solicitud y evaluación de los exámenes y riesgo pre-quirúrgico . El control preoperatorio inmediato. El planeamiento de la técnica quirúrgica. El procedimiento quirúrgico realizado. Las consultas de control postquirúrgico inmediato en Sala de Recuperación Las consultas de control postquirúrgico durante la hospitalización hasta el décimo día. Las indicaciones médicas preparatorias para la cirugía y durante la hospitalización post quirúrgica. Las curaciones rutinarias de la herida operatoria durante la estancia hospitalaria. Las reintervenciones quirúrgicas por la misma patología, o sus complicaciones, dentro de los 10 primeros días de la intervención original. Honorarios médicos quirúrgicos

27. Los Honorarios por las Intervenciones quirúrgicas efectuadas simultáneamente por un cirujano, mediante diferentes incisiones, serán los del 100 % de la intervención mayor, más 50% de la segunda intervención, más 25% de cada una de las siguientes intervenciones que hubieran P or las intervenciones quirúrgicas efectuadas simultáneamente por cirujanos de diferente especialidad serán los correspondientes al 100% de cada una de la intervenciones Honorarios por reintervenciones quirúrgicas , efectuadas por el mismo cirujano, debido a complicaciones de la primera intervención serán: dentro de los primeros diez días de la intervención original, no se facturará la reintervención. De 11 a 30 días después de la reintervención original, se facturará el 50% de la reintervención efectuada. Después de los 30 días, se facturará el 100% de la reintervención efectuada. Los honorarios quirúrgicos podrán ser incrementados hasta en un 25% en aquellos casos con complicaciones severas y/o estado general comprometido que requieran intervención quirúrgica inusualmente prolongada, sujeto a informe médico que lo sustente.

28. Cardiología Intervensionista / Cirugía Cardiovascular Si requieren ayudan, se facturara según tarifario En cirugía cardiaca abierta se factura 01 perfusionista al 15% Gastroenterología P rocedimientos endoscópicos diagnósticos y /o terapéuticos no incluyen el valor de la consulta, salvo los expresamente indicados dentro del tarifario. Tampoco los materiales e insumos ni el uso del equipo los que serán facturados aparte. Hematología y Banco de Sangre La calificación de la sangre y los estudios de banco de sangre proveniente de donantes heterólogos o autólogo serán asumidos directamente por el paciente salvo indicación expresa del financiador Traumatología y Ortopedia Luxo – Fracturas se facturará el procedimiento de mayor valor al que se le adicionará el 30 % por complejidad procedimientos que requieran de injerto óseo se adicionará el 50 % tratamiento simultáneo de múltiples lesiones tendinosas será facturado a razón de 100% del primer tendón, 50 % del segundo y 25 % de los sucesivos Honorarios Especiales

29. Horario Nocturno (entre las 20:00 horas y las 08:00 horas del día siguiente) , tendrá un recargo del 20 % sobre la tarifa diurna Días feriados (sábados desde las 14:00 horas , 24 horas domingo y feriados) , tendrá un recargo del 20 % sobre la tarifa diurna.

30. Estancia hospitalaria El promedio de estancia en ausencia de complicaciones podría ser lo señalado en el listado. Estará sujeto a consenso entre Financiador y Proveedor, y será modificable según la revisión del Tarifario. Toda estancia mayor a las mencionadas o mayor a 5 días cuenta como estancia prolongada.

31. Medicinas Se evitará la prescripción de medicamentos excluidos o no cubiertos por el Financiador. De requerirse éstos por indicación médica, previa información, serán facturados directamente al asegurado Se evitará la Polifarmacia, de manera que, si se prescriben dos o más medicamentos de efectos terapéuticos similares para una o varias enfermedades, deberá acompañarse de una nota explicativa, de lo contrario se solicitará un informe médico ampliatorio. El periodo máximo de medicación que se puede indicar en pacientes agudos o subagudos atendidos en el Servicio de Emergencias y/o ambulatoriamente por Consultorio Externo, no deberá exceder lo requerido por el paciente para 7 días El periodo máximo de medicación que se puede indicar en pacientes crónicos no deberá exceder lo requerido por el paciente para 30 días de acuerdo a la posología prescrita por el médico tratante. En pacientes hospitalizados, la medicación al alta deberá prescribirse por un periodo igual o equivalente al lapso que transcurrirá hasta la próxima cita o control con el médico tratante. En todo caso no podrá exceder a 14 días de acuerdo a la posología prescrita por el médico tratante.

32. CIA FACTOR CONSULTA RIMAC 4.40 33 PACIFICO 4.50 40 MAPFRE 4.30 40 SANITAS 4.50 46.50 TARJETA CLINICA 6.62 85 FACTORES